甲狀旁腺(下篇)：微創消融引領治療新方向

　　在前面兩篇文章中，我分別強調了甲狀旁腺是一個值得高度重視、不應再被忽視的內分泌器官，也指出了哪些人群需要高度警惕甲狀旁腺疾病。甲狀旁腺從其內分泌功能狀態角度看，可以有甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺功能低下，而前者最為主要。從其病理改變角度看主要有腺瘤、增生、腺癌、囊腫等。那麼，一旦不幸患上了甲狀旁腺功能亢進又該如何選擇治療方法呢？
　　一、原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）
　　原發性甲狀旁腺功能亢進的主要病因是甲狀旁腺腺瘤、增生、腺癌，腺癌相對罕見。病變的腺體細胞分泌過剩的甲狀旁腺激素，從而導致腎臟結石（常常是頑固性）、骨密度降低、骨折（股骨頭、踝骨、脛骨骨折較為多見）、消瘦納差、精神萎靡等等不具有特徵性的表現。在寫這篇文章前的5分鐘，我剛剛在上看到一則求醫信息，講的就是甲狀旁腺功能亢進，患者因為腎臟結石多次接受過手術取石治療，但是沒有人想到過甲狀旁腺功能亢進的可能，像這樣的病例還有很多，提示我們甲狀旁腺功能亢進的隱蔽性。通常甲狀旁腺腺瘤只發生在一枚旁腺上（人類通常有4枚正常甲狀旁腺），只要切除了這枚腺瘤或者讓這枚腺瘤失活就可以消滅甲狀旁腺激素過度分泌的源頭，治好甲狀旁腺功能亢進。需要指出的是，對於已經形成的腎臟結石是沒有辦法讓其逆轉的，但是可以阻止其進一步生長。其他的症狀也會得到明顯的緩解或消失。隨著微創醫療技術的快速發展，甲狀旁腺腺瘤、增生已經不再一味地依賴外科手術治療了，目前最有代表性的是超聲引導下經皮穿刺消融治療，具體的方案有注射無水酒精化學消融治療、微波或射頻或激光熱消融治療。無水酒精注射治療方法、技術和設備要求相對簡單，容易開展，但是效果相對差一些，喉返神經損傷的併發症相對常見一些。目前最為前沿的技術當屬微波、射頻、激光熱消融治療，被譽為超微創治療。國內最早開展熱消融、已治癒病例數最多的是上海長征醫院超聲診療科章建全主任率領的介入超聲治療組。對於甲狀旁腺腺瘤和增生，熱消融治療可以一次徹底治癒，使得甲狀旁腺激素迅速、明顯地下降。
　　二、繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）
　　繼發性甲狀旁腺功能亢進主要發生於尿毒症血液透析（部分腹腔透析）患者，一般血透3年左右開始出現甲狀旁腺功能亢進，大約90％左右的血透患者都會發生甲狀旁腺功能亢進，患者常常出現較為嚴重的骨骼畸形、骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢、心血管鈣化等等問題，嚴重損害著患者的生存質量。由於尿毒症患者腎功能喪失，發生低血鈣和高血磷，刺激甲狀旁腺發生增生，而且多數為4枚腺體同時或先後發生增生。對於繼發性甲狀旁腺功能亢進，通常先進行內科藥物治療，以補充鈣劑和增強鈣吸收為主，如服用鈣片和羅蓋全等。然而，相當多的患者對藥物治療不敏感，效果不明顯。當甲狀旁腺激素持續升高、相關損害得不到有效控制時，常常需要進行外科手術切除增生的甲狀旁腺。然而，由於患者全身情況比較糟糕，對手術耐受比較差，因此目前逐漸出現以微創消融的方法替代外科手術，最為有效的當屬微波、射頻熱消融治療。
　　三、三發性甲狀旁腺功能亢進（THPT）
　　三發性甲狀旁腺功能亢進是指尿毒症患者實施了腎臟移植手術後，原來的繼發性甲狀旁腺增生轉化為腺瘤一樣的持續分泌甲狀旁腺激素，具有類似原發性甲狀旁腺功能亢進的一些特徵，在移植的腎臟內形成結石。移植腎十分寶貴，一旦形成結石將增加患者無盡的精神負擔。因此，對於腎移植術後的患者，一旦發現甲狀旁腺激素未能下降應及早檢查甲狀旁腺超聲，給予及時的微創治療。
　　四、縱隔內異位甲狀旁腺腺瘤或增生的治療方案
　　甲狀旁腺容易發生縱隔內異位，有時頸部的4枚旁腺保持正常，而異位的甲狀旁腺發生腺瘤或者增生，此時要根據異位腺瘤的具體位置確定是否適合使用超聲引導下經皮穿刺微波、射頻、激光消融治療。對於位置較深、周圍情況複雜的異位腺瘤，仍以外科手術切除為主。