溫病衛氣營血理論

　　紫癜性腎炎，是一種由免疫複合物介導的系統性小血管炎，紫癜性腎炎也屬免疫複合物性腎炎，其發病主要通過體液免疫，但也涉及細胞免疫，一些細胞因子和炎症介質，凝血機制均參與本病發病。本病發病有種族傾向，有一些研究提示本病與遺傳有一定關係。臨床主要表現皮膚紫癜、血尿和蛋白尿，可有關節腫痛、腹痛、便血。臨床表現差別很大，既可以表現為單純性的鏡下血尿，也可以表現為肉眼血尿，腎病綜合徵大量蛋白尿、浮腫，或急進性腎衰。其病因複雜，多種原因都可以導致疾病的發生，或為細菌、病毒及寄生蟲等感染所引起的變態反應，或為某些藥物、食物等過敏，或為植物花粉、蟲咬、寒冷刺激等引起。常與細菌和病毒感染，藥物、魚、蝦蟹等食物，異物如花粉、塵蟎、蚊蟲、動物羽毛、油漆等，或者與疫苗接種有關。
　　本病歸屬於傳統中醫”紫斑”、“肌衄”、“尿血”等病範疇。其病因病機一般認為是：營血熱盛，迫血妄行，或瘀血內盛，阻滯脈絡，或陰虛火旺、損傷血絡，或脾腎虧虛、攝血無力所致，治療上分別採用清營涼血、活血化瘀、滋陰清火、補氣攝血諸法。還有醫家根據疾病不同的分期進行治療，病之初期為毒熱蘊結，迫血妄行為關鍵，表現為肌膚紫癜，毒熱之邪循經下侵於腎，損傷脈絡，發為尿血，應以清熱解毒，涼血止血為治，應側重清熱解毒；病之中期以血熱內瘀為主要病變機理，此時毒邪漸去而血熱搏結，紫癜時輕時重，但尿血持續，治療當以清熱利溼，涼血活血為主；病之後期，紫癜日久不愈或失治誤治，耗傷氣血，損及脾腎，形成熱邪未去，正氣已傷之虛實夾雜證，宜用健脾益腎、補氣養血之法，或扶正祛邪並施。
　　而我們在臨床上，認為紫癜性腎炎可以採用伏氣溫病的辨證論治方法，過敏性紫癜性腎炎的病機、證候與溫病熱入血分證頗為相似，既有風熱毒邪從外侵犯肌腠，由表入裡，深入營血，燻灼血絡，又有蘊蓄之熱毒久伏血分，內外合邪，熱毒膠結不解，出現臨床諸症。我們根據患者表現出的不同臨床特點積極病理類型的差異，進行分期分階段的治療，分為下面三個方證：
　    1、犀角地黃湯方證――過敏性紫癜性腎炎普通症
　　病機：伏邪內擾，營血熱盛，迫血妄行、血絡受損
　　症狀：無明顯誘因直接出現皮膚紫癜、血肉眼血尿明顯，口乾喜涼飲、舌質紅絳，苔黃，脈數的患者，
　　治則：清營涼血、解毒散瘀
　　方藥：犀角地黃湯加減：水牛角60-90g、生地30、丹皮15、赤芍30、生甘草15、蘆根30、白茅根30、北沙參15、玄參15、小薊15-30
　　方解：心主血，又主神明，熱入血分，熱擾心神，躁擾昏狂；迫血妄行，血不循經，溢出脈外，發生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，離經之血皆為瘀，瘀阻體內出現發斑；血分熱毒耗傷血中津液，則舌紫絳而幹。不清其熱則血不寧，不散其血則瘀不去，不滋其陰則火不熄，正如葉天士所謂“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”治當以清熱解毒，涼血散瘀為法。方用苦鹹寒之犀角涼血清心而解熱毒，甘苦寒之生地，涼血滋陰生津，用苦微寒之赤芍與辛苦微寒之丹皮，清熱涼血，活血散瘀化斑，涼血與活血散瘀並用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無留瘀之弊。生甘草、蘆根、白茅根、北沙參、玄參、小薊草加強滋陰解毒，利尿通淋止血之功效。熱象明顯加梔子、黃芩、白花蛇舌草、蜀羊泉15；兼有咽痛加銀花、連翹各15、蟬衣6、山豆根6；便血加生地榆12、炒蒲黃10、大黃炭9、側柏炭，斑疹紫暗，日久不退穿山甲5g，隨症變化。
　　2、紫安方證──過敏性紫癜性腎炎重症
　　病機：風毒、藥毒、食毒、熱毒，內擾心包
　　症狀：煩躁不安，口渴唇焦明顯、腹痛欲絕、皮膚紫癜、尿赤便閉、舌質紅絳，苔黃，脈數的患者，
　　治則：清熱解毒，鎮痙熄風，開竅定驚
　　方藥：安宮牛黃丸和紫雪丹化裁：羚羊角0.3-0.6、水牛角30-60、黃連9、穿心蓮12、鬱金12、枳殼12、苦參15、紫草15、梔子12、黃芩12、升麻15-30、玄參15
　　方解：本證為疾病發展過程中，熱邪熾盛，內陷心包，傷及津液，引動肝風所致，其中熱邪熾盛為首要病因。所以選用大劑量苦寒洩降，瀉火解毒的藥物，甘寒苦寒並用，由於紫癜性腎炎沒有神魂譫語等症狀，故去除金石重鎮之品，正所謂取其意而不用其藥。發熱明顯加：石膏30-60、寒水石15；斑疹紫暗，日久不退穿山甲5g，隨症加減。
　　3、銀翹散方證――外感而誘發的敏性紫癜性腎炎輕症
　　病機：風熱上犯肺衛
　　症狀：口乾咳嗽，咽喉疼痛，小便短赤或血尿，可有發熱頭痛，紫癜不顯，舌紅，苔薄黃，脈浮數。
　　治則：辛涼苦甘，疏風解毒
　　方藥：連翹12，銀花15，苦桔梗6，薄荷12，竹葉12，生甘草15，荊芥12，淡豆豉6，牛蒡子15、蘆根30、白茅根30、北沙參15、玄參15、茜草15
　　方解：患者初起多有發熱惡風、咽痛咳嗽等風熱表證，繼則出現皮膚、關節、胃腸道、腎臟的病變，符合“風邪致病,易襲陽位,風性輕揚,善行數變”的致病特點，經曰：“風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦”；用銀花、薄荷辛涼，散熱解毒，苦桔梗、北沙參、蘆根、白茅根甘苦，荊芥穗芳香，牛蒡子解熱散結，除風利咽，諸藥同用，有清以去實之效。
　　熱毒久伏，風熱毒邪外侵，誘發伏邪，兩陽相劫，毒熱肆虐，耗血動血，血不循經，皮膚紫斑、吐血、尿血、便血，所以上面三方，常常是銀翹散方合用犀角地黃湯方，或銀翹散方合用紫安方，才能達到內除伏邪，外祛風熱毒邪，邪祛正安之功效，並隨症加減散瘀、解毒、通淋、滋陰、止血之藥物，增強療效，同時需要注意固護胃氣，以防久服寒涼藥物，出現心下痞滿，納差乏力等不適。