陰莖背神經切斷術是怎樣的？

　　醫學史上從來不乏一些石破天驚的創見和大膽的學說，但真正步入科學殿堂成為造福人類的經典理論的則少之又少，更多的是在邏輯層面看似漂亮的學說，在實證階段便遭到了醜陋事實的殘酷屠殺，旨在治療早洩的陰莖背神經切斷術就屬於這種情況。1993 年，巴西的外科醫生 Tullii 等報道了陰莖背神經阻斷術這一治療早洩的手術方法，而後在 2001 年 9 月中國開始有泌尿外科醫生開展該手術，很快這一手術便在中國遍地開花，以至於即使用英文的相關關鍵詞進行檢索，得到的結果也多是中國作者撰寫的文章，但和這種表面上的「繁榮」形成強烈反差的是，無論是中國性學會性醫學專業委員會男科學組發佈的《早洩診斷治療指南》（2011 年）還是國際性學會早洩定義特別委員會及早洩指南委員會發布的《早洩診斷及治療指南》（2014 年）均未推薦將陰莖背神經切斷術作為早洩的治療方式，為甚麼會出現這樣冰火兩重天的局面呢？早洩患者到底能不能用這種手術方式來治療呢？我們不妨先從基本的概念和原理說起。
　　如果我們在大街上隨便逮住一個人問你（或配偶）是否早洩，而對方又沒有直接揍你一頓而是認真回答這個問題的話，你會發現大家的答案可能是五花八門，甚至是到底甚麼情況算早洩也搞不清楚，當然咯，究竟甚麼情況屬於早洩，這其實是個學術問題，得讓學術界來回答，不過讓大家犯暈的是，其實學術界對這個問題也一度非常糊塗。不就是個診斷問題麼？是不是早洩都搞不清楚，你們這些醫生全是庸醫麼？您還別說，早洩的診斷還真有點兒麻煩，這可不像骨折的診斷，一張 X 線片擺在閱片燈前，只要大夫不瞎，基本都能確診。但同一個男人的情況，在不同的歷史時期，就可能分別判定為早洩和非早洩，這是因為早洩的定義其實一直在變化之中。
　　在一個相當長的歷史時期裡，今天所謂的早洩是不會被歸類到疾病中去的，非但不是疾病，還可能屬於某種優勢。和人類漫長的歷史相比，人們穿上褲子的歷史不過是石火光中的一瞬，交配這種本能行為還得找個無人打擾的私密空間也都是非常晚近的習慣，文明史前人類兩性之間的歡愛，自然也跟野生動物一樣，天為被來地做床，大自然裡盡歡暢。對於今天的文明世界裡的人們來說，野戰大概只屬於常規性活動之外的特別刺激，偶爾為之，倒也無妨，但對我們的祖先而言，卻是不得不冒險進行的繁衍活動，交配活動隨時可能被兇猛的野獸和充滿嫉妒的同性打斷，想在這樣危險重重的環境下完成交配，唯有速射一條路可走，正所謂「適者生存」，速射的習慣就這樣一代一代寫進了男性的基因。從這個意義上來說，我們其實都是速射者的後代。但隨著人類生存環境的改善，人們養成了交配必須在私密空間完成的臭毛病，尤其當女性的性意識逐漸甦醒之後，女性的性滿足也就成了性活動中必須要考慮的因素，此時速射才成了一個必須要面對的問題，哦，從這個節點開始，我們應該使用早洩（premature ejaculation，PE）這個詞了。
　　根據世界衛生組織對健康的定義：「健康是指不僅僅是指沒有疾病或病痛，而且是一種軀體上、精神上和社會上的完全良好狀態。也就是說健康的人要有強壯的體魄和樂觀向上的精神狀態，並能與其所處的社會及自然環境保持協調的關係。」 性關係顯然是重要的社會關係，那麼早洩被當作一種疾病，也就不難理解了，但也正是因為早洩的判定容易受社會關係的影響，導致早洩的定義一度非常混亂。
　　你要是骨折了，無論你老婆是誰你這都是骨折，但早洩的情況卻並非如此。百多年來，早洩一直被認為是一種臨床綜合徵，但其定義標準卻各不相同。在早期的文獻中我們發現，有學者認為早洩的發病率佔成人男性的 35％~ 50％ ，這個數據跟我們大多數人的常識相去甚遠，哪有哪個疾病會有如此高的發病率呢？這其實跟彼時早洩的定義有關，1994 年美國《精神疾病診斷和統計手冊》第四版對早洩的診斷標準是：
　　1、長期或反覆出現，在受到輕微的性刺激後、或在陰莖插入之前、剛插入時或插入後很短的時間內即發生射精，比本人的意願明顯提前。醫生判斷時應考慮影響性興奮持續時間的各種因素，如年齡、新的性伴侶、新的環境和近期性交的頻率。
　　2、這種功能紊亂明顯引起了本人痛苦或人際關係緊張。
　　3、這種早洩不是由於某種物質 （例如鴉片） 的直接作用引起。
　　這一定義顯然不只是考慮男性，而是男女並重，尤其體現了性行為從生殖為中心向享樂為中心的轉變，充分考慮到了享樂因素在診斷標準中所佔的比重，將男性獨自的性功能障礙轉變為男女雙方共同的性問題，不但診斷需要考慮雙方的感受，而且治療也需要參考雙方的感受，一言以蔽之，早洩是一種診斷標準需要考慮女性性感受的疾病。
　　但這個概念發佈十餘年後，醫學界發現了很多問題，因為這種定義會導致較高的發病率，可實際就診率卻很低，不利於發現並解決真正的問題，比如插入後很短時間內 （shortly after penetration），到底是多麼短的時間？比自己的意願提前，自己的意願是多長時間，如果有些人非得幹一個小時才滿意呢？由於該診斷標準過於寬泛，沒有具體的時間概念，主要依靠當事人的主觀感受，分型也相對簡單，所以不利於對 PE 進行深入研究。
　　美國精神病學會又修訂了早洩的診斷標準，提出了幾個分型並引入了時間概念，比如在最嚴重的終身性早洩的診斷標準中有一條是：大多數情況下 （80％） 射精在 30～60 秒，或者在 1～2 分鐘之間 （20％）。這一次修訂解決了早洩發病率「虛高」的問題，但仍非完美，有些非終身性早洩的分型沒有考慮性伴侶錯配的問題，比如說某男的射精潛伏時間是 6 分鐘，他的配偶的性高潮潛伏期是 4 分鐘，這倆人會都很爽，那麼該男不屬早洩。同樣是這位男性，他的性伴侶的性高潮潛伏期要是 15 分鐘呢？由於女性不能達到性高潮，咦？這就算早洩了？一直到 2010 年《美國精神疾病診斷和統計手冊》第五版又對早洩的診斷標準作出了重大調整，該版本的一個顯著特點是是將 premature ejaculation 改為 early ejaculation，漢語當然仍是早洩，但前者突出的是早熟的早，而後者則是指時間的早，一字之差，涵義大有不同，顯然後者更為客觀，準確地指明瞭時間提前的概念。我在寫作此文時，曾在小範圍內做了調查，所有留言的網友都更認可 premature ejaculation 而非 early ejaculation，這也表明了普通人對早洩的理解其實也傾向於一個理想化的概念，而這種理想化恰恰是以前幾版關於早洩定義的不足所在。
　　關於定義說了這麼多，其實是想說明早洩是一個不太容易被準確定義的情況，因此，不明真相的患者就很容易被有些居心不善的醫生忽悠，按早最新版的早洩的定義，屬於最應該被治療的終身性早洩的發病率不會超過 4％，根據多個國家的研究，男性射精潛伏期的中位時間為 5.4 分鐘，很多人是不是應該長舒一口氣了？其實你沒那麼容易被早洩的。
　　有些學者稱終身性早洩（按中國的分類方法為原發性早洩）屬於陰莖背神經切斷術的適應症，其原理是陰莖背神經是陰部神經的感覺分支，傳導由感覺神經感受器感受到的神經衝動。陰莖背神經遊離的神經末梢位於陰莖頭、陰莖以及陰囊的皮膚等處。射精所需要的神經衝動主要是靠陰莖背神經來傳入完成的，性刺激經陰莖背神經傳入至大腦中的高級射精中樞，當刺激積累到一定程度的時候射精的衝動下傳至骶神經 ，並誘發球海綿體肌收縮，形成射精。原發性早洩患者的陰莖背神經興奮性，特別是陰莖頭的感覺神經興奮性比正常人過高，以致在性交時射精反射易化而誘發早洩。採用陰莖感覺末梢神經部分切斷，使傳入陰莖背神經的神經衝動「量」的減少，使陰莖頭的感覺遲鈍，從而達到延長射精潛伏期，治療原發早洩。因此理論上陰莖背神經切斷術後，可以降低陰莖頭的敏感性，延長射精潛伏期，提高患者的性生活質量。另據李興華醫生所做的解剖學研究 47 具屍體陰莖背神經數量平均值為 3.49 ± 1.23 支，這與臨床觀察到的原發性早洩患者的陰莖背神經數量（平均 7.69 ± 1.77 支）有顯著差異，也提示該手術可能會有助於改善早洩。這一理論看起來是很完美的，但自 1993 年巴西人 Tulli 發明該手術以來，臨床應用上效果卻不是很理想，國外文獻的提示有效率不足 50％，而國內某教授在對 32 例原發性早洩患者實施該手術後得出的結論是有效率可達 81.25％（無效者6例），關於這兩組數據為何有如此大的差異，在此且不多說，在我看來最關鍵的是，所有的有關該手術的臨床試驗均缺了重要的一環，即假手術對照組。
　　基於前面的敘述以及我們的常識和經驗，大家應該不難理解早洩的發生與心理因素有極大關係，而在已知的臨床試驗中，均無法屏蔽手術帶來的強大安慰劑效應的干擾，國內有些學者認為選擇性陰莖背神經切斷術在療效方面有優勢，但據一份來自新疆的研究，選擇性與非選擇性陰莖背神經切斷術在療效方面沒有顯著差異，這讓我不禁會提出疑問，如果幹脆不切斷陰莖背神經，僅僅是在外觀上讓患者認為做過這個手術，又會起到甚麼樣的臨床效果呢？
　　臨床上我們經常會觀察到本不應該有任何藥物作用的物質，卻在實際中產生了等同於藥物的「療效」，這叫作安慰劑效應，廣義的安慰劑自然也包括「假」手術在內的一切治療措施。可假手術也能治病麼？答案是能，而且效果還不錯。2002 外科醫生 J. Bruce Moseley 在著名的醫學期刊新英格蘭（The New England Journal of Medicine）上發表了一篇題為 A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE 的 文章，就是利用假手術對照組粉碎了一個漂亮的理論。
　　事情的經過是這樣的，幾十年前，有學者認為骨關節炎（即骨質增生）的疼痛主要是由於關節內的滑膜增生、軟骨剝脫引起關節腔內的炎性因子增多。因此，如果採用手術清理掉這些脫落物，沖洗掉炎性因子，病人的病情便會好轉。到了上世紀 80 年代，由於關節鏡的普及，醫生們便採用關節鏡做“膝關節清理術”。病人們對這種手術的效果很滿意，術後自覺疼痛緩解，因此該手術很快流行起來。僅在美國，每年就有 65 萬人做這種手術，骨科醫生們每年有了幾十億美元的生意，賺得盆滿缽滿。但吃飽喝足的 Moseley 卻做了一個讓同道們大跌眼鏡的研究，他把 180 個病人分成 3 組，60 人做關節沖洗手術，60 人在關節沖洗的基礎上再將關節軟骨磨平，而另外 60 人只在皮膚表面做切口，對關節腔裡面的結構不進行任何干預，結果是這三組手術病人效果基本相同，此後又有不同的醫生對該手術進行過評價，結果與 Moseley 的結果基本一致，也就是說這種複雜又燒錢的手術其實並不比簡單地吃一些止痛藥效果更好。（這種已經被證明無效的手術至今仍流行於部分中國的正規大醫院，此是節外生枝，暫且不提）Moseley 砸自己及同行生意的臨床試驗並非孤例，事實上這種假手術造成的安慰劑效應並非罕見，2014 年 5 月一篇發表在 BMJ 的大型回顧文章（Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review）搜索幾十年的醫學文獻庫，找到了 53 個有隨機雙盲對照的（假）手術實驗，其中 51％ 的假手術的效果跟真正手術得到的效果等同。
　　因此，這個基於漂亮理論的陰莖背神經切斷術，若想真正得到醫學界的認可，除非能證明，該手術的治療效果優於假手術，否則，無論中國學者在只有空白對照組的情況下（即不治療）得出怎樣漂亮的數據（比外國同行高到離譜的數據）也無法讓同道們認可該手術。
　　證畢。
　　最後的廢話：我理想中的科普文章是不必有廢話的，可有些不適合在正文表達的話，不妨放在這裡，在我檢索到的文章中，還有不少在這個手術基礎之上的有中國特色的發揮，比如《中藥浸泡聯合改良式陰莖背神經切斷術治療原發性頑固性早洩》《選擇性陰莖背神經切斷術聯合陰莖繫帶埋線治療原發性早洩》……有條件檢索的讀者不妨下載來看，真讓人哭笑不得，一個療效備受質疑的手術再疊加上另外一個療效不明的措施，難道就能負負得正了麼？這樣所謂的探索和創新，還是歇了吧。我相信這篇文章能夠讓大家審慎地看待這種手術，但可能仍會有患者打算嘗試這種手術，以中國目前的監管力度，這種手術其實還在廣泛開展，想找到願意實施這種手術的醫生和醫院不難，我的建議是，如果你確實屬於那種非治療不可的終身性早洩（原發性早洩），且除手術之外的其他一切治療手段（藥物，心理，行為訓練）效果均不滿意，在充分了解了該手術的風險 / 收益的情況下，願意承擔包括但不限於「性功能的永久性喪失」之類的風險，那就試試這根救命稻草吧。
　　相關評論：
　　陰莖感覺過敏或陰莖感覺神經興奮性過高是引起早洩的病因之一，基於此理論，如果通過切斷部分陰莖背神經而降低陰莖的敏感性，就可能達到治療早洩的目的，1993年，Tullii等報道了陰莖背神經阻（切）斷術這一治療方法，在中國，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院男科教授張春影於2001年9月率先開展此手術，隨後此手術如雨後春筍一般在全國各地鋪開，大多限於民營男科醫院。
　　手術療效及安全性並沒有獲得業界公認，國內與國外對此項手術的研究結果南轅北轍，國內有效的文獻號稱有高達90％的有效率，國外文獻的有效率不足50％。國內學術善於作假，你懂的。
　　國際性醫學會在最新發布的《2014年早洩診斷及治療指南》中明確指出：“陰莖背神經切除或可導致性功能的永久性喪失，不推薦用於早洩治療”。
　　張春影教授痛心疾首的總結：我是陰莖背神經選擇性離斷術的發明人（原話），這個手術只是治療原發性早洩病人，有著嚴格的手術適應症和科學標準，但是，個別廣告醫院為了片面追求經濟效益，把許多不應做的手術的病人通過不正當手段，欺騙做了手術，造成了終生遺憾，做手術的醫生是醫生隊伍的害群之馬，醫院也有不可推卸的責任，主要責任還在國家衛生醫療監管部門工作力度不夠。特別提醒患病的病人，應該睜大眼睛就診，科學對待自己的病情，不能被一些道德敗壞的醫生忽悠，選擇了錯誤的治療。
　　百度是世界上最無恥的互聯網公司，其廣告收入的近一半來自虛假醫藥廣告，當你打開百度輸入疾病關鍵詞，越是排名靠前的醫院越不要去！
　　早洩患者，請愛護你的雞雞，對以此為噱頭招攬病人、將陰莖背神經離斷術作為治療首選的男科醫院，堅決的說：我不做這手術，我絕不！
　　早洩患者，請去正規醫院就診。