器質性心臟病室速消融怎麼辦？

　　當前， 植入式體內自動除顫器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD）是預防室性心動過速／室顫（ventricular tachycardia／ventricular fibrillation，VT／VF）引發猝死（sudden cardiac death，SCD）的主要治療方法。然而，ICD只能終止VT／VF，而不能預防VT／VF發生，對致心律失常的病因及心肌病變並無作用，甚至還可能繼續進展並引起VT事件或新發VT／VF增加。
　　目前導管消融是一個重要的治療VT的方法。導管消融可以終止或減少VT的反覆發作，並可防止反覆發生的持續性VT事件，也可減少ICD放電，是控制室速的有效方法。近幾年的研究顯示，VT行導管消融取得了明顯的效果，可明顯提高VT患者的早、中期預後效果。在其它方法無效及不可實施的情況下，導管消融則更為重要。然而導管消融術也非解決所有VT的良方，仍有許多問題亟待解決。
　　一、室速導管消融的獲益及適應證
　　關於何種VT患者適宜行導管消融治療，雖然有部分臨床研究發表，但研究規模都相對較小，且仍未取得一致的結果。2007年發表的SMASH-VT研究，評價心梗且射血分數（Ejection fraction，EF）減低，在SCD二級預防ICD植入後行導管消融。患者有血流動力不穩定的VT或VF、暈厥和電生理檢查可誘導的VT。對於第一次發生電擊的ICD患者也入選。沒有任何患者用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。對照組只有植入ICD；治療組植入ICD＋導管消融治療。值得一提的是，對VT只行基質指導的消融，即在竇律下行基質標測及消融，而不在VT誘導下行消融。研究主要終點是無再次VT發作，無ICD起搏治療室速及室顫現象。在（22.5±5.5）個月的隨訪中，消融組明顯減低了ICD起搏治療室速及除顫現象（12％ vs. 33％，P ＝0.007）；適當的ICD放電現象也減少；電風暴發作也有減少傾向。但導管消融沒有明顯影響死亡率。SMASH-VT研究的侷限性主要是入選患者的時程長，沒有標準的ICD抗心律失常起搏參數指標。另外，此消融研究都是在大的臨床中心完成。
　　多中心的VTACH 研究在2010年發表， 主要是對EF≤50％的心梗並有血流動力學穩定的VT患者的射頻消融作出評價。110個患者前瞻性接受只行ICD治療或在植入ICD前行消融治療。VT消融包括激動、起搏及基質標測和消融。研究的主要終點是第一次復發VT或VF，對於研究期間是否用抗心律失常藥物將視情況考慮。結果發現第一次復發VT或VF時間消融組明顯偏長（18.6個月 vs. 5.9個月）。KaplanCMeier分析顯示消融組不再復發VT的比率明顯比單純ICD植入組高（47％ vs. 29％，hazard ratio＝0.61，P ＝0.045），但兩組死亡率和生活質量沒有差異。對於其亞組分析顯示，EF＜30％組沒有明顯收益，而EF＞30％的患者消融組明顯減少心律失常再發。因EF＞30％的患者能從消融術中獲益，但其機理還需一步研究。顯然EF≤30％的患者沒有明顯作用，但結果需要在未來的研究中進一步論證。到目前為止，對於左室功能差的患者仍不能放棄導管消融。由於相比SMASH-VT，VTACH的研究有更多的中心參與，同時由於VTACH是多種消融方式，對於VT高復發的VTACH研究結果更可靠，更能反映真實世界。
　　對於心梗後VT消融，有3個非隨機的研究對其作出評價。儘管這些研究均有用抗心律失常藥物。在術後隨診中，VT再發率分別為47％、56％和49％。在一個Meta分析中，器質性心臟病室速導管消融後VT複發率下降，但死亡率並沒有顯著影響。由於病例數少，其對死亡率的影響尚需大規模的研究。雖然這僅是一個單中心的研究報告，包括我們中心在內的幾項研究均顯示導管消融大約70％～80％的成功率，但對於耐藥性和反覆發作性VT患者的多中心研究卻提示，導管消融可改善病情，卻有近一半的患者至少一次以上的再發VT事件。反覆再發性VT通常有嚴重的心臟疾病。消融的有效性、安全性的數據只是從大的研究中心獲得的，因此到目前為止，關於VT消融適用於何種患者仍無明確的指南規定。植入ICD的患者是否需要預防性VT消融？何種VT消融後不需要植入ICD？VT消融術是否可廣泛開展？VT消融術是否可降低死亡率？ VT消融術後復發的機制尚不清楚、VT消融效果難以判斷等。未來需要更大、更多的前瞻性、隨機性研究並應用更多的方法來解決上述問題。
　　二、室速機制及導管消融技術問題
　　1、室速的機制：除了常見疤痕相關性VT外，發生在器質性心臟病患者中的VT還有束支折返性VT、希氏束蒲肯野纖維相關性VT、乳頭肌相關的VT、心外膜VT以及其它不明原因的VT（約佔5％左右），特別是前兩種VT均可通過導管消融的方法得以根治。準確識別可根治的VT，並及時施行消融是電生理檢查和心內標測的重要目的之一，並應作為首要目標。但遺憾的是，現實中相當多的患者VT的機制仍不明確。雖然我們知道器質性心臟病VT的主要機制為折返，但具體某一患者如何形成折返、折返環路如何運轉、關鍵峽部的組成等均不非常明確。二維、三維標測技術有利於明確VT機制，更精確實用的標測技術是目前臨床醫生的期待。
　　2、消融的靶點：VT導管消融成功的關健是識別可形成VT折返環的不同通道，識別VT狹部，進而確定最佳消融線。傳統的方法有：竇性心律標測法、起搏標測、激動標測和拖帶標測法，這些方法在二維標測中起著重要的作用。但這些方法本身有很多侷限性：1、VT的折返環路徑，包括峽部可以很寬，點性消融不足以打斷折返環。2、臨床經驗表明，多數器質性心臟病VT發作時血流動力學不穩定。3、VT折返環亦可不穩定。4、VT可表現為多種不同形態的單形性VT並相互轉化。5、多形性VT、單形性VT可惡化為室顫。6、電生理檢查和消融時，VT不能誘發。7、VT的折返環位於比較深的肌層或在心外膜，這些情況都限制了常規消融方法的廣泛應用。
　　為克服上述VT消融的這些因素，目前臨床上已開展了利用三維標測（Carto和Ensite3000）系統進行竇性心律或心室起搏下行振幅標測和線性消融。三維標測技術可清晰地顯示低電壓伴慢傳導的區域，甚至可確定折返環的運行區域和機制。根據既往的經驗，預先設計電壓大於1.5 mv時為正常區，低於0.5 mv為疤痕區，而於0.5～1.5 mv為正常與異常之間的交界區。研究表明這種技術與組織學有很好的相關性。研究發現心肌纖維化大於80％的疤痕區域其電壓多小於0.5 mv；而心肌纖維在21％～79％時電壓在0.5～1.5 mv之間；大於1.5 mv電壓的心肌纖維化小於20％。一旦電壓標測完成，術者在纖維化區及圍繞著這些區域起搏，以驗證可能與VT發作相關的低電壓區及慢傳導通路。事實上這些區域便可能是折返環的峽部。研究顯示在三維電解剖標測消融前後，心功能均未受到影響，也不受消融能量的影響。
　　基質標測包括電壓、起搏及激動標測。消融可以只需在基質標測下完成，但往往由於面積較大的心肌疤痕及複雜的折返環，需結合激動和拖帶標測來完成。在這種情況下，即使不穩定的VT，成功消融的可能性也很大。然而，在現實中，三維電解剖標測用1.5 mv定義疤痕有很好的有效性和特異性，但對敏感性有一定的限制，很難發現心肌內及心外膜疤痕。三維電解剖標測可能對非缺血性心肌病有些限制，因為與梗死後的VT不同，非缺血性心肌病通過電壓及慢傳導來確定的纖維區可能是零散的，不一定是VT的峽部。因此，三維電解剖標測方法在對非缺血性心肌病的VT患者的有效性及可行性受到影響，往往需要心外膜標測，或心內膜和心外膜同時標測。
　　到目前為止，究竟那種方法是最好的VT消融方法仍不得而知，因為沒有隨機試驗對VT不同基質消融作出對比，也沒有隨機試驗對摺返環峽部、出口處線性或環繞進行基質標測消融比較。
　　3、消融深度：由於心室肌厚，即使發現了消融靶點，也可能因為折返環在心室壁深層，導管消融深度不夠而無法成功消融。對於這些患者，很多研究中心應用冰鹽水灌注技術消融，增加消融的效果，但仍有一部分難以達到療效。最近有新的雙極消融導管研究報告認為，相比傳統的單極技術，雙極導管消融效果更佳，為這類患者帶來新希望。新的消融技術如帶有可回收針的消融導管也可應用於臨床，增加消融的深度和麵積，從而增加VT成功消融的可能。心內膜和心外膜同時消融亦可增加消融的深度，但目前為止也沒有統一的消融術式。
　　三、VT導管消融終點及預後評價
　　雖然一般認為在消融中不再誘導出VT預後較佳，但Calkins研究認為，所有標測到的VT均消融成功未必就是最好結果。在VTACH研究中成功消融的定義是VT均不能誘發。但通過對其亞組分析，Wissner發現即使在術中所有的VT均消融成功，也不一定能確保以後不會再發VT或VF。在一些患者的單形性VT事件發生時可能誘發另外一種單形性VT，出現另一種差異明顯的QRS波形。自發性VT通常叫“臨床性VT”，程序刺激可能誘發出其它形狀的VT，但與臨床性VT並不關聯，在臨床中也不一定會自行發生。因此，臨床上如何確定VT消融終點及成功標準，仍需更大的更多的前瞻性、隨機性研究來解決上述問題。
　　評價器質性心臟病VT消融比較複雜，其原因是多方面的：1、由於當前VT消融的病例報道及研究的資料發表仍較有限，專門的器質性心臟病VT研究隨機對照研究更少，也缺乏中、長期隨訪資料。2、成功治療病例利用的是不同的方法；對於近期取得的成功多數以不可誘發VT為標準，而對於長期效果則可能決定於疾病本身。3、三維標測的新技術應用器質性心臟病VT消融只有10多年的歷史，因為隨訪時間有限。早期研究可能低估了導管消融VT的效果，而最新的研究則可能高估了其效果。4、一種技術可能對一些患者有效，而對另外一些患者可能效果較差。5、對於一些非常有經驗的單箇中心可能報道顯示很好的效果，但因其病例數有限，對於多中心的結果可能並非如此。6、當前的Meta分析包括對於血流動力學不穩定的數據研究，對於不同的消融技術的死亡終點研究數據有限。未來，有關大型的多中心、前瞻性、隨機研究將要發表，也可能會包括對不同的器質性心臟病VT消融作詳細的報道到。這些研究數據將可能會幫助我們形成共識。
　　四、展望
　　器質性心臟病VT消融在近20多年取得很多實質性進步。在這段時間裡，ICD仍被視為防止VT／VF、致SCD的主要方法，但它也帶來了影響生活質量、增加發病率等一系列問題。抗心律失常藥物對反覆VT患者療效仍不滿意。因此在有經驗的醫療中心，對於反覆發生的單形性症狀性VT應考慮早期導管消融。選擇導管治療VT時必須充分考慮風險與收益，其預後主要取決於心臟病的類型和嚴重程度。當前沒有任何單一的治療方法可控制VT，相當一部分患者需要聯合多種治療，方可提高生存率及生活質量。
　　雖然目前VT消融在臨床病例的選擇、消融技術及消融終點等方面仍無統一的標準，但隨著VT的研究不斷深入和新技術的應用，如消融術前常規用MRI等影像學對心肌評價、機器人導管消融、導管消融能源及更多、更好的臨床研究，VT導管消融將會用於更多患者。此外，其他消融技術的發展及成熟，如去腎神經消融、經冠狀動脈酒精消融甚至分子消融等，均為VT消融提供了更多的手段。