心理障礙治療現狀如何？

　　進入改革開放年代以來，我們整個社會發展日益迅速，社會各階層的競爭隨處可見，社會矛盾在某些層面上激化，社會不公平現象一時也難以消除，這給我們每個人都帶來的不同程度的心理壓力，而繼發於長期心理壓力和各種社會應激帶來的心身疾病和心理障礙也日漸增多，成為危害現代人類健康的主要因素之一，因而越來越受到人們的重視。根據最新世界衛生組織的普查統計資料，心理異常者發病率已經占上海市總人口4.3％ ，佔北京的總人口近8％，並將繼續上升，而近年來由於各種嚴重抑鬱障礙和人格障礙所導致的自殺、他殺及其他惡性和暴力事件已經屢見不鮮，精神障礙已經成為我國成年人10大死亡原因，而在17-34歲年齡段，自殺是佔據第一位的死亡原因！而根據聯合國預計，全世界有3.4億人罹患抑鬱，1/20的青少年、1/10男性、1/4女性曾經或者正在發生抑鬱，到2020年，由於抑鬱症而導致的死亡和功能障礙將是緊隨在心血管疾病後在所有疾病譜中佔據第二位。面對嚴峻的現實，我們醫學界及各級醫療機構還基本侷限於傳統的生物學醫療模式，大量的心理疾病和心理障礙患者沒有從普通患者中被及時鑑別出來，並得到相應治療。因此在綜合性醫院，尤其是在心理障礙患者較為集中的大型綜合性醫院，開展對心理疾病和心理障礙的防治應對策略研究，顯得極為迫切。
　　一、心理疾病與軀體疾病的關係
　　傳統的健康的觀點是指身體各個器官功能良好，即沒有軀體方面的疾病就是健康的人了，與之傳統健康觀相對應的，並長期指導我們醫學實踐的是傳統的醫學模式，即是生物學醫學模式，強調的是疾病是機體生理、生化、病理等生物學改變導致組織器官功能障礙。現代的健康的觀念已經比傳統意義上的健康更為廣闊，不僅指身體沒有疾病，即軀體疾病，更強調的是整體健康的觀念，是指一個人軀體、心理、社會功能的完滿狀態才是健康的人。心理異常是相對與心理健康而言，指一個人認知及行為方式不適應社會環境，並對其自身帶來危害的心理狀態。與現代的健康觀相一致的是現代醫學模式即生物―心理―社會醫學模式，強調的是整體觀念，不僅考慮生物學因素，也強調心理、社會因素在疾病發生、發展中的作用，也就是任何疾病都是生物、心理、社會因素按不同比例共同作用的結果。因此，軀體疾病與心理障礙的診斷中，都不能忽略生物學、心理、社會因素三者中任何一方，患有軀體疾病同時，也可能同時存在心理疾病或心理障礙，並與軀體疾病互為因果關係。因此也在臨床實踐中不能絕對地將軀體疾病和心理障礙決然分開，兩者存在著複雜而密切的關係。
　　1、心理障礙可以是軀體疾病的直接後果：即軀體疾病伴發心理反應。對疾病不良後果的恐懼心理，以及對疾病經久不愈喪失信心，長期患病脫離社會，缺乏來自家庭社會的關愛與支持，使得許多軀體疾病患者成為心理障礙的高發人群，從軀體的殘疾最終發展為心理的殘疾。國內外不同流行病學資料均指出，總體上近1/3軀體疾病伴發焦慮抑鬱障礙，尤其在腫瘤（42％~50％）、腦血管意外（20~40％）、心肌梗死（20~60％）、糖尿病（10~20％）、腎功能衰竭（54％~79％）、帕金森氏症（20~60％）、老年性痴呆中（30~35％）等疾病，抑鬱障礙發病率更高。
　　2、軀體疾病直接導致精神障礙：即器質性精神障礙，如腦器質性病變、嚴重感染、缺氧、中毒、腫瘤、肝硬化失代償、尿毒症、營養代謝如維生素Ｂ12缺乏、內分泌疾病如低血糖，以及藥物和手術治療等，都有可能引發心理、行為和精神障礙，這是綜合性醫院心理障礙的重要發病原因之一。
　　3、心理障礙物與軀體疾病交互存在：患者同時就有軀體疾病和不同程度的心理障礙或心理疾病，兩者交互存在、互相影響，以一種共病現象存在。軀體疾病帶來不適使得抑鬱/焦慮患者情緒障礙加重，而嚴重的焦慮/抑鬱情緒也會使得許多軀體疾病加重，最終導致疾病呈現慢性化、長期化、複雜性，給臨床診斷與治療帶來極大困難。研究表明抑鬱易誘發心肌梗塞，造成死亡率升高，抑鬱焦慮會導致血糖控制不良。
　　4、軀體疾病以焦慮抑鬱症狀表現出來：很多軀體疾病可以焦慮抑鬱症狀作為臨床初始症狀，如果不仔細甄別容易漏診，如神經系統疾病如慢性硬膜下出血、多發性硬化、顳葉癲癇、中風，代謝內分泌疾病如談漠性甲亢、甲減、惡性貧血、Addison病、維生素B12缺乏，肺及腦部腫瘤，類風關、系統性紅斑狼瘡，以及使用心得安、利血平、左旋多巴、可的松、抗癲癇藥、抗腫瘤藥物等，均可以表現出抑鬱症狀，因此不能僅依據心理障礙的症狀來匆忙下結論，合理的針對性的實驗室及儀器檢查排除軀體疾病也是十分必要的。
　　5、心理障礙以軀體化症狀表現出來：很多心理障礙患者往往因種種軀體症狀就診，這些症狀種類繁多、涉及多個系統、且經常轉換，如頭暈、頭痛、胸悶、心悸、氣促、軀體疼痛、口乾、咽部異物感、出汗、肢體麻木、腸胃功能紊亂等，甚至很多難以用診斷醫學術語來描述的種種不適，使臨床醫生無從入手，但經各項系統檢查多為正常，或檢查結果與患者主訴症狀程度不相符，醫學上稱之為“軀體化”現象。其主要原因是由於患者壓抑的內心衝突使得軀體自主神經功能發生紊亂，即心理壓力以種種軀體的不適的形式表現出來，促使醫患雙方都把注意力集中在可能引起這些症狀的可能病因上，而往往忽視心理、社會因素的作用。假如不從生物-心理社會心理模式去思考，不把病人作為一個整體來考慮，就會使疾病的診斷撲朔迷離，難以把握，似乎都成為了疑難雜症。
　　6、心理障礙導致軀體疾病：現已明確某些軀體疾病的發生、發展和治療與心理因素密切相關，稱之為心身障礙或心身疾病。這些心理因素主要有長期的高強度、快節奏、高壓力的工作生活狀態，人際關係惡化，情感與物質的剝奪與喪失，突發社會生活事件的打擊等，也與個人的個性有關，如A型性格與冠心病，C型行為與腫瘤的發生。這些心理因素可通過自主神經系統、內分泌系統、神經遞質系統、免疫系統等病理生理途徑影響人體內環境平衡，導致靶器官病變，最終發生軀體疾病。常見的心身疾病範圍廣泛，可涉及臨床各科室，一致公認的有原發性高血壓、冠心病、偏頭痛、支氣管哮喘、消化性潰瘍、神經性厭食、過度肥胖、糖尿病、神經性皮炎、甲亢等。
　　7、心理障礙與軀體疾病並無關聯存在。患者可以同時存在軀體疾病和心理障礙，兩者沒有關聯，但是心理障礙的存在個軀體疾病的診斷和治療帶來了困難，其中尤其是人格障礙，是醫患溝通的困難人群。
　　8、軀體疾病診斷與治療中產生的心理問題：可發生在任何一個患者身上，存在於疾病的診斷、治療的一切過程中，與疾病發生對患者的心理打擊、患者對疾病的認知態度、對治療措施的恐懼、醫生是否給予合理解釋以及醫患關係是否融洽有著密切聯繫。這些心理問題不加以解決，可直接影響疾病的治療和康復。
　　二、綜合性醫院心理疾病和心理障礙診斷現況
　　隨著我們國家日益進入新的社會形態，我們可能面對越來越多的不同程度、不同病因的心理障礙或心理疾病患者。但相對與其他臨床醫學而言，我們國家的精神醫學發展緩慢且不平衡，據96年國家衛生部統計年鑑，我國精神科每1萬人只有1張床位，每3萬1千人才有1名精神科醫生，僅為美國的1/10，且這些有限的力量主要集中在大中城市的精神專科醫院，主要服務對象是精神分裂症和其他嚴重器質性精神障礙，而具有更高發病率的大量輕型心理疾病和心理障礙患者，並沒有得到及時的診斷與治療。不僅是人才缺乏，我們更缺乏與之相適應的醫療法規、學科建設和服務的理念。我們國家長期以來的醫院行政規劃體制決定了綜合性醫院收治軀體性疾病患者，精神衛生專科醫院收治比較嚴重的精神疾病患者（主要是精神分裂症和器質性精神障礙），且精神衛生專科醫院僅佔醫院總數的一小部分，遠不能滿足臨床精神醫學的需要。事實上，在正常心理和異常心理之間其實並沒有絕對的界限，然而長期以來的社會觀念總是把心理障礙/心理疾病和精神病混為一談，同時他們可能也沒意識到自己各種症狀是心理問題所致，導致許多認知功能基本沒有問題的心理障礙患者，或和軀體疾病共病患者，更願意去綜合性醫院尋求幫助。同樣的是，許多臨床醫務人員仍沒有真正樹立生物-心理-社會醫學模式理念，缺乏精神醫學基礎知識，難以識別患者軀體症狀背後的情感和行為異常，總試圖從軀體疾病中來尋找疾病根源。上述種種因素的共同作用下，導致1、綜合性醫院收治絕對多數的心理障礙者；2、綜合性醫院心理障礙患病率高達30％以上，尤其是心血管、神經內科、中醫、消化等；3、絕大部分心理障礙者是因為種種軀體化症狀而來到綜合性醫院就診的；4、心理障礙者在綜合性醫院呈現低診斷率和低治療率；5、絕大部分綜合性醫院無論從管理、人員設置到治療理念遠遠落後於現實的需要。6、軀體化症狀使病情愈來愈複雜化長期化。據中華醫學會最新公佈的，由復旦大學徐飈等主持的《中國城市非精神科病人抑鬱、焦慮及抑鬱合併焦慮症狀患病率研究》報告，在綜合醫院神經科、心血管科、消化科門診病人中有20％-25％的病人出現抑鬱/焦慮症狀，這些病人再由精神科醫生測評有39％～73％患有抑鬱症和/或焦慮症，而焦慮診斷率僅1.3~5.3％，抑鬱診斷率僅3.7~15.3，焦慮治療治療率僅2.2~7.7％, 抑鬱治療率僅2.4~15.4％。低診斷率、低治療率原因有心理障礙的本質被軀體症狀所掩蓋，而一旦軀體疾病的診斷成立，便忽略了心理問題，同時患者害怕被認為是精神疾病而受歧視，導致病人掩蓋或否認，醫生害怕漏診導致醫療事故，因此總是考慮軀體疾病，有些醫師即使發現患者心理障礙問題，也會覺得自己無權診斷與處理的。
　　三、綜合性醫院開展心理衛生工作的目標人群及臨床意義
　　適應醫療模式的改變和新的醫療市場需求，綜合性醫院再也不能被動面對越來越多的心理障礙患者而無所適從，無論是醫院管理還是臨床醫務人員，醫療服務理念均應及時改變，主動地有限度、循序漸進，合理承擔部分精神衛生職責，發揮綜合性醫療資源的綜合優勢，以維護廣大人民群眾的身心健康。當然根據我們國傢俱體情況，綜合性醫院提供精神醫學服務還是限定一定範圍之內，主要是為了更好地提高臨床醫療質量。具體地說，以下一些人群是我們的目標人群：
　　1、軀體疾病導致心理障礙患者：這類患者有明確的軀體疾病，常發生於比較嚴重的軀體疾病後，尤其在老年患者中，如惡性腫瘤、中風伴肢體殘疾、心肌梗死、老年痴呆、 糖尿病、慢性疼痛、類風溼關節炎等，出現心理障礙不僅加重病情，治療的依從性明顯下降，也影響疾病的康復過程。例如抑鬱焦慮情緒可嚴重影響腫瘤患者的食慾和睡眠，導致機體神經、內分泌機能發生紊亂，被抑制的癌細胞再度處於活躍狀態；持久的痛苦和悲觀心理狀態，使之不願配合疾病治療，從而大大降低患者的長期生存率。人在患病其間心理承受力是極其脆弱的，研究表明大約1/3-1/4的慢性器質性疾病的患者，由於長期病痛的折磨和心理社會的壓力，以及對疾病不合理的認知，導致了心理疾病與心理障礙的產生。對此類患者進行心理和軀體的雙重治療，並給予人文主義的關懷，以減輕他們的身心雙重痛苦，這當然需要臨床各科醫生和心理科醫生緊密配合。對此類患者，我們不僅要積極治療其軀體疾病，更應提供心理疏導和心理治療服務，提升患者的生存質量，提高臨床治療效果。這也是綜合性醫院必須做也是可能做好的。
　　2、軀體疾病和並存在心理障礙：心理障礙的存在使得許多疾病的診斷困難，治療複雜化，治療依從性降低，而心理行為治療的介入，可以起到甚至比藥物更好的效果，尤其是各種心身障礙或心身疾病。
　　3、各類型軀體化障礙：各類各種焦慮症、強迫症、疑病症、癔症、抑鬱性神經症、神經衰弱、抑鬱症等心理障礙和心理疾病，因為他們往往主訴症狀嚴重，反覆多次求醫，常常以胸悶、心慌、頭暈、頭痛、胸痛、四肢麻木、咽喉梗阻感、呼吸困難等軀體化症狀為首要和主要求診原因，而這些症狀並不具有特徵性變化，難以與一般心腦心腦血管等軀體疾病加以區別，而且病人和家屬也不願意去專科性的精神疾病醫院求治。因而對此類患者進行必要檢查，排除有無軀體性疾病及其相應病理生理變化，然後再給予對症的心理疏導和心理治療，這比在專科性醫院就診對病人更有利、更安全，也更受求助者歡迎和理解，可大為提高臨床診斷治療效率，節省大量醫藥費用。
　　4、老年人群：老年人不僅是許多軀體疾病，也是心理障礙/疾病的高發人群，由綜合性醫院臨床醫師跟據老年人生理特點，給予安全、有效軀體、心理雙重治療，可以保障老年患者的生活質量，延年益壽。
　　5、廣大在臨床一線的醫務人員，長期處於持續的精神壓力和超負荷工作重壓之下，也必將是心理問題和心理障礙的高危人群，幫助他們維護自身的心理健康，也是心理工作者的職責範圍。
　　6、積極參與對於各種社會突發事件的心理援助工作，幫助遭受重大心理打擊的人員儘快渡過心理危機期，避免日後產生持久的心理陰影和障礙。
　　在綜合性醫院開展心理健康與治療活動，可以提高患者整體健康水平，提高醫療質量，提高生活質量，預防由軀體殘疾發展到精神殘疾，預防自殺，都有著極為重要的臨床意義。從綜合性醫院管理的角度來看，儘快樹立整體健康的醫療模式，開展並提高有效的精神醫學服務，可大大提高臨床診斷和治療效率，防止醫療資源不合理使用，控制醫療費用不合理增長；同時，瞭解並理解、尊重患者合理的內心心理訴求，可以增進醫患溝通與相互理解，減少醫療糾紛的發生；對於醫療工作中的醫患之間的心理活動規律進行研究，並用來指導我們的醫療護理工作，以提高我們醫療護理質量。
　　四、探索適應中國國情的綜合性醫院精神醫學治療模式
　　1、綜合性醫院精神醫學治療模式--會診-聯絡精神醫學模式的確立：在西方發達國家，歷來十分重視精神心理干預在疾病診斷與治療中的重要作用，一般綜合性醫院都設置內科、外科、婦產科、兒科和精神醫學科五大科室，有專門部門和專業人員從事臨床精神醫學活動。從上一世紀60年代以來，隨著人們認識水平的提高和對精神醫學的重視程度進一步提高，綜合性醫院患者心理問題的越來越受關注，由精神醫學專業成員和綜合性醫院臨床各科醫師，通過會診共同合作處理患者的心理障礙/疾病，最後逐漸發展成會診-聯絡精神醫學（Consultation-liaison psychiatary，CLP）。其內容為由精神科醫師在綜合性醫院開展精神醫學的醫療、教學和科研工作，研究綜合性醫院患者心理特點，其發病與心理、社會因素之間的關係，為臨床各科室醫護人員提高會診服務，提高起對心理障礙/疾病的識別能力，並推動軀體、心理、社會多維診斷與治療，最終提高患者整體健康水平。經歷70、80年代的迅速發展，目前在歐美髮達國家，大部分教學和綜合性醫院都設立了CLP制度，成為推動綜合性醫院精神衛生服務的主要力量。沒有得到及時的診斷與治療
　　2、我國綜合性醫院精神醫學模式的探索：
　　在我國，事實上綜合性醫院承擔了相當部分的精神醫學服務的任務。自上個世紀80年代以來，我國開始在綜合性醫院開展精神醫學工作，有的設立醫學心理諮詢門診，人員條件好一點的設立臨床醫學心理科或心身醫學科室，極少數設立了心身醫學病房。經過近20餘年努力，綜合性醫院精神醫學發展還是相當不平衡，許多綜合性醫院精神醫學工作至今還是空白。應該說我們仍處於還是處於早期自發階段，還沒有形成綜合性醫院精神醫學核心的概念和成熟的指導理論，來適應我們國家現階段的國情和醫療機構現狀。我們至今沒有沒有確立象國外發達國家一樣，建立會診-聯絡精神醫學工作模式，作為綜合性醫院開展精神醫學指導理論；我們沒有相應的專業學術組織和研究機構，缺乏對綜合性醫院精神醫學工作的開展給予統一的規劃和指導，缺乏從法規制定、工作模式選擇到人員配置的理論研究。同時我們許多臨床醫師仍以生物醫學模式作為指導臨床工作的方針，缺乏對心理障礙物和精神病理現象的認識和處理能力。上海於德華、吳文源等調查了上海29家綜合性醫院，其中15家三級醫院，14家二級醫院，其中僅59％的醫院設置了精神衛生科室，這59％醫院中，精神科室會診率僅0.63％，其餘醫院更少到0.10％，與總體醫院精神障礙發病率29.17％相比，大大落後與實際存在的精神醫學服務需求。同時有超過半數的醫院從未開展或偶爾開展針對普通臨床醫務人員的精神醫學知識的宣教工作，這些醫院的一線臨床醫院人員對於患者情緒障礙，及主訴與最終檢查不符現象，未提出會診並或有效識別及做相應處理。
　　3、對於建立符合中國國情的會診-聯絡精神醫學模式的設想：
　　針對中國目前嚴重缺乏精神醫學人才的現況，考慮到我們龐大的人口基數，以及心理精神障礙發病率越來越高的嚴峻局面，如果馬上要達到類似國外的會診-聯絡精神醫學制度，在綜合性醫院普遍設立精神醫學和行為醫學科室，配置一定數量的專業人員，顯然需要大量人力財力的投入，也不是立刻就能辦到，不符合目前我們國家的國情。採用怎麼樣的工作思路才能儘快建立積極有效，富有中國特色的綜合性醫院精神醫學服務模式？以下一些設想值得大家進一步探討。
　　（1）引進和自主培養人才相結合。我們即鼓勵精神專科醫院專家來綜合性醫院從事心理障礙防治工作，也應立足在綜合性醫院中選擇一些有著相當豐富的臨床經驗，同時又對精神醫學和心理學感興趣，或者在臨床治療中對此有深刻體會的醫院人員，經過規範培訓成為複合性臨床和精神醫學人才，既能治療軀體疾病，又能識別心理精神障礙並做相應處理，尤其在軀體和精神心理障礙的共病現象或者二者的鑑別診斷，應是得心應手，因而是更適合合綜合性醫院要求的。
　　（2）集中和分散的相結合。既可在綜合性醫院設置精神醫學科或臨床心理科，將臨床心理精神醫學人才集中起來，作為專職的會診-聯絡精神醫學專家，為廣大臨床科室提供會診和心理治療、精神醫學服務，也可以跟據各個醫院條件不設立專門機構，由這些專家作為兼職人員，在各個相應的大專業範圍內從事精神醫學服務職責，直接處理臨床療中遇到的各類心理障礙問題，從而提高工作效率，節省人力資源。
　　（3）在醫院的管理目標中，要堅持以人為本的精神，把醫學模式的轉變落到實處。切實將生物、心理、社會醫學模式作為臨床工作的指導方針，在廣大醫務人員中要普及推廣精神衛生知識，提高他們對心理障礙/疾病的識別能力和處理能力。
　　（4）國家有關部門要從制度建設角度確保在綜合性醫院開展精神醫學工作順利進行，儘快制定相配套的規範措施。
　　（5）改革病史的書寫，增加簡要的精神醫學檢查內容及心理社會事件的調查，試行軀體疾病和精神心理障礙的雙軸診斷制度。
　　五、挑戰與機遇
　　維護廣大人民群眾的身心健康，也是我們醫務工作者的義不容辭的責任，我們再也不能只看病，不問人，我們應該將病人作為一個整體來對待，無論是軀體的疾病還是心理疾病，都應該是我們應該得到我們一樣的重視。在綜合性醫院開展精神醫學工作，是將臨床各科醫學與精神醫學的密切結合，目的是為了更好地更好地為臨床醫學服務，保護患者身心健康。在我國這一新興的邊緣學科無論從理論到實踐，還不十分成熟和完善，可能還有以下一些問題亟待解決：
　　1、以甚麼樣的機制、怎麼樣的人員配置才是最適合我們國家國情和醫療體制的；
　　2、臨床醫生能否作出心理障礙的診斷？是否超出起執業範圍？由誰來診斷更為合適？
　　3、假如是綜合性醫院設置專職或兼職精神醫學人員，其資質如何認定？執業範圍如何界定？
　　4、雙軸診斷制度能否得到權威機構認可？
　　5、從事心理障礙治療醫師都具備較高的資歷，花費比普通病人更多的時間和精力，那麼其技術勞務價值如何恰當的得當體現？
　　上述問題的解決，可能需要我們在實踐中不斷探索、總結和完善。根據我國的2002～2020年精神衛生工作規劃，已將發展綜合醫院中的精神衛生服務，列為重要任務之一，相信將有一系列有關規劃的出臺，對促進精神醫學的發展，尤其是綜合性醫院精神醫學工作的有序開展，會起到極大推動作用。同時，隨著心理學知識的普及，人們將會更加坦然面對自己的心理問題，可以預見今後將有越來越多的來訪者來到醫院尋求心理幫助。因此，面對如此一個巨大的醫療市場，作為在綜合性醫院開展精神醫學工作這一新興的邊緣學科，將是一項前途廣闊的工作，必將會得到極大的發展機遇。