膽囊癌新輔助化療的可行性及重要性是甚麼？

　　膽囊癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，佔消化道癌腫的8.5％，居第五或第六位，且其發病率呈逐年增高趨勢。由於膽囊癌無特異性的臨床表現，因此膽囊癌患者早期常無特殊症狀，臨床發現的膽囊癌多屬中晚期且進展迅速，誤診率高，手術根治性切除率低，預後差。歐美國家膽囊癌術後5年生存率僅5％―13％，日本膽道外科學會調查治癒性切除5年生存率僅26.4％。本文就膽囊癌的化療治療與其他綜合輔助治療方法的可行性及重要性進行探討與研究。
　　膽囊癌的化學治療現狀
　　膽囊癌是一種生存期較短、死亡率較高、治療上甚為困難的惡性疾病。目前，膽囊癌的整體治療水平並不理想，5年生存率在5％以下，主要是診斷的延誤問題，早期病變患者給予治療後均能長期存活。雖然至今為止仍無具體理論依據證明能夠有效治療膽囊癌的化療方案。但對於膽囊癌中晚期，尤其對那些手術不能根治的患者，化學療法可以起到延長患者生存時間、改善患者生活質量的效果。現階段臨床使用的化療藥物主要有烷化劑、生物調節劑、抗代謝藥、植物藥、激素類等。
　　以氟尿嘧啶為基礎的聯合化學治療
　　氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU，5-氟尿嘧啶）一直被公認為治療消化道腫瘤的重要藥物，抑制胸腺嘧啶合成酶，阻斷DNA的合成，高濃度時甚至引起RNA的異常。阿黴素（多柔比星，Doxorubicin）可作用於拓撲異構酶，截斷DNA鏈或直接插入DNA核鹼基對之間，通過阻止mRNA合成來影響轉錄過程。絲裂黴素（mitomycin，MMC）是一種細胞週期非特異性藥物，可使DNA解聚，阻斷DNA的複製。
　　據有關統計資料表明，氟尿嘧啶在胃癌、大腸癌、食管癌等治療中單藥反應率為20％左右，中位有效反應期大約為6個月。單藥化療的有效率及患者生存率往往不如聯合化療，常見的聯合化療方案是FAM方案（5-FU、多柔比星和絲裂黴素C）。近幾十年來，對以氟尿嘧啶為基礎的聯合化療方案文獻繁多，其實驗方法以及研究結果也千差萬別。有的報道稱以氟尿嘧啶為基礎的FAM方案對膽囊癌治療結果較為可觀，緩解率可達30％以上。也有的報道稱以此為基礎對膽囊癌治療無明顯效果。Takada等進行的一項多中心研究，採用5-FU 200mg/m2，多柔比星15mg/ m2，絲裂黴素C 15mg/m 2的FAM方案對42名患者進行治療，結果顯示FAM化療組的膽囊癌控制率可達到50％。此外有報道關於對112例II-IV期手術切除的膽囊癌患者進行前瞻式隨機對照研究，其中69例進行5-氟尿嘧啶和MMC化療，43例僅接受手術作為對照，結果顯示FAM化療組的5年生存率26％明顯高於對照組14.4％（P=0.0367）。Puhalla也認為術後採用5-氟尿嘧啶、絲裂黴素以及甲酰四氫葉酸聯合化療也可延長膽囊癌中晚期患者的術後生存期。不僅僅使用化學治療，需要時還可以將放療、化療以及手術治療三者相互結合起來，一些醫師通過這種方式在治療時已經取得了一定的效果。Kresl對21例膽囊癌患者進行了回顧性分析，這些患者在手術切除後均進行了體外放射治療（EBRT）以及5-氟尿嘧啶化學治療，結果顯示膽囊癌患者在進行根治性切除後接受體外放療和化療，其5年生存率可達64％，明顯高於那些僅進行手術患者的5年生存率（33％）。
　　以吉西他濱、鉑類為基礎的聯合化學治療
　　吉西他濱（gemcitabine）是較新的抗腫瘤藥物中的代表藥物，屬於細胞週期特異性抗代謝類藥物，抑制核糖核苷酸還原酶，與三磷酸去氧胞苷競爭性結合DNA，對胰腺腫瘤、非小細胞非癌等多種實體腫瘤均有作用。順鉑（cisplatin）屬細胞週期非特異性藥物，可抑制癌細胞的DNA複製過程。同時，端粒和端粒酶中的RNA恰富含這種AG重複序列，故有人認為端粒部位可能是順鉑發揮作用的靶點之一。順鉑常與5-氟尿嘧啶、吉西他濱等進行聯合應用，有較強的廣譜抗癌作用。
　　等對5例患者單獨使用吉西他濱進行治療，其中3例緩解，緩解率可達60％，總的生存期為6.3―16個月。Castro等用吉西他濱及其他藥物聯合治療膽囊癌，結果表明患者的5年生存率也相當可觀。由此可見，無論是單用還是聯合化療，吉西他濱的有效率均遠遠強過5-氟尿嘧啶。Verderame對4例患者採用第1,8,15天吉西他濱1g/m2治療，經過三個療程治療後發現其中3例穩定，1例有部分反應，所有患者的疼痛均緩解，且病情進展的中位期達到了10.7個月。吉西他濱的不良反應主要有骨髓抑制、皮膚粘膜反應和周圍性水腫，毒性作用較小，持續時間也較短，一般進行常規處理即可緩解。Malik等使用吉西他濱和順鉑（GP方案）治療11例膽囊癌患者，其中8例給予吉西他濱的基礎上加用順鉑，3例單用吉西他濱，結果顯示1例（9％）完全緩解，6例（55％）部分反應，總反應率64％，病情進展中位期28周，中位生存期42周。Misra等報道了吉西他濱加順鉑方案對於治療晚期膽囊癌有55％的總有效率。法國GERCOR研究中心對46例膽系腫瘤患者進行治療，採用奧沙利鉑加吉西他濱（GEMOX）方案，研究結果顯示GEMOX方案對治療膽系腫瘤有著良好的有效性和耐受性。
　　自1995年至今，CEF（Cisplatin+Epirubicin+5-FU）聯合化療方案已被國內外多家臨床實驗所證實，其對中晚期膽囊癌化療有著較為可觀的治療反應率（19％-50％），同時延長了中位生存時間（2.7-9.0個月），並且目前已有相關報道均不同程度地支持CEF方案的可行性。Furuse等報道了由日本國家癌症中心、神奈川癌症中心和愛知縣癌症中心醫院等進行的一次多中心、二期試驗研究，用來評估S-1（替吉奧）對40例中晚期膽囊癌膽管癌患者的有效性和安全性。其預期反應率為20％，然而根據JSCT標準反應率達到了35％。95％可信區間（C.I.）的下限值則高出了預期反應率20％。此外，設計這次多中心、二期試驗研究也可根據RECIST標準對S-1有效性進行評估。結果顯示，1例患者達到CR（完全緩解），12例患者達到PR（部分緩解），反應率達到了32.5％（95％ C.I.，18.6-49.1％）。儘管1例患者根據JSCT標準達到PR，而根據RECIST標準為SD（疾病穩定），根據JSCT標準所達到的35％反應率，及根據RECIST標準所達到的32.5％反應率，二者結果一致性較高，這更加證明了S-1對中晚期膽囊癌患者有著較高的有效性。
　　另外，Lubner SJ等報道了由底特律卡爾馬諾斯癌症研究所、新加坡國立大學醫院、悉尼皇家阿爾弗萊德王子醫院、佩斯查爾斯蓋爾德納爵士醫院等進行的多中心、二期試驗，通過貝伐單抗（每二週一次）和埃羅替尼（每天一次）的聯合應用，對49例不可切除的膽囊癌膽管癌患者的反應性和安全性進行評估。根據RECIST標準，49例患者中有6例（12％）達到CR或PR（95％ C.I., 6-27％），25例（51％）達到SD狀態，出現三、四級毒副作用較少（4例），且主要表現為皮疹，中位總存活時間（OS）為9.9月，中位進展時間（TTP）為4.4月。這些均表明了貝伐單抗和埃羅替尼聯合化療對膽囊癌患者較高的有效性和安全性。
　　儘管如此，目前國內外仍然缺乏有關晚期膽囊癌化療的大型隨機對照研究，國際上對於膽道惡性腫瘤化療的多中心、大樣本的臨床研究較少。2009年9月10日，在中華醫學會外科學分會主任委員趙玉沛教授的指導下，由我院牽頭在長春舉行了晚期膽囊癌化療新方案多中心臨床試驗的啟動會。此次多中心臨床試驗採用生長抑素聯合傳統化療方案（5-FU/EPI/CP/LV），基於目前嚴峻的臨床背景，會議中著重強調這項臨床試驗，同時對我院普外科團隊前段時間所進行的穩固的體內和體外試驗給予了充分的肯定。會議期間，來自全國31個臨床中心的專家們分別從化療方案、入組標準以及評價標準等方面進行了熱烈討論。他們與我院的研究團隊積極互動，對相應內容進行深入的探討與交流，進一步完善了這項新方案。會議最後決定於2010年至2011年在全國31個臨床中心入組260例晚期膽囊癌病人，採用隨機對照的方式，為臨床應用提供可信的循證依據，目前該臨床調查已基本結束，具體數據正在統計中，同時對此次新方案進行有效性以及安全性的綜合評價。
　　關於治療膽囊癌的新技術新方法
　　由於進行手術根治性治療創傷大、併發症多、預後差、死亡率高，同時目前尚無公認的能有效控制膽囊癌的化療方案，在數十年經驗的積累下開展綜合輔助治療，對於改善患者情況、延長患者生存時間、提高患者生存質量有重要作用，是在當今基礎研究和臨床治療水平基礎上的必然選擇。在各種影像學、病理學診斷的基礎上，輔助治療是提高有效率和緩解率的重要環節。目前進行的輔助治療主要有：選擇性灌注化療、栓塞化療、全身熱療、免疫治療、中醫藥治療以及仍在進一步研究中的基因治療、光動力治療（PDT）等方法。
　　選擇性灌注化療
　　近年來一些專家學者在膽囊癌的治療問題上提出了許多新的解決辦法，通過科學實驗和臨床治療也頗有成效，其中較為常見的就是選擇性灌注化學治療，尤其對那些膽囊癌懷疑有肝轉移或術中有腫瘤殘留的腫瘤患者，目前採用最多的是區域性動脈灌注化療，有報道顯示動脈灌注化療的緩解率和有效率均高於全身化療。區域性動脈灌注化療的優點在於：（1）動脈灌注能在靶器官區域達到化療藥物的高濃度；（2）術前動脈灌注可使腫瘤和周圍血管之間產生炎性間隙，有助於提高手術切除率，同時減少術後的復發和轉移；（3）術後動脈灌注化療可殺死體內殘留的腫瘤細胞，控制腫瘤局部復發和肝轉移；（4）對於不可切除的膽囊癌患者，動脈灌注治療能夠有效的抑制腫瘤生長，改善患者全身症狀，延長患者生存期，提高患者生存質量；（6）與系統性化療相比，毒副作用較小。區域性灌注化療大都選擇肝動脈灌注。Cantory等用順鉑、表柔比星和5-氟尿嘧啶對30例不能切除的膽囊癌和膽管癌患者進行肝動脈灌注化療，結果顯示有效率為40％，1年生存率為54％，2年生存率為20％，發生的不良反應和毒副作用較輕。
　　選擇性栓塞治療
　　由於腫瘤的生長有賴於腫瘤新生血管的形成，因此可通過栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，導致腫瘤缺血、缺氧，達到抑制腫瘤生長、促使腫瘤細胞壞死、凋亡的目的。臨床上常用的幾種栓塞劑，如明膠海綿、碘油乳劑等，每一種栓塞劑在有其各自優點的同時也有其不足之處。考慮到病變的性質不同，栓塞的部位不同以及栓塞血管大小和側支循環情況的差異，在對栓塞劑的選擇上需更加慎重。目前應用較為廣泛的是經皮改良Seldingers股動脈穿刺術，將導管置入相應器官腫瘤的靶動脈，選擇合適的栓塞劑進行注射。臨床上，針對晚期膽囊癌患者，因其容易發生肝轉移的特點，行選擇性肝動脈置管化療栓塞術（TACE），化療藥物選用絲裂黴素（MMC）、表阿黴素（EADM）及5-氟脲嘧啶（5-FU），栓塞劑採用400g/L碘化油10mL～20mL及明膠海綿顆粒，通過門靜脈注入碘化油，使其微粒充分進入肝臟毛細血管床內，起到局部化療和暫時性阻斷腫瘤擴散途徑的作用，膽囊癌原發灶治療有效率為72％，為無法切除的中晚期膽囊癌伴有肝轉移的患者提供了可行的治療途徑。
　　全身溫熱療法
　　膽囊癌手術治療與放療、化療一定程度上均存在著缺陷和不足，它可使患者全身身體抵抗力有著不同程度的降低，從而影響患者預後。因此，與放化療聯合應用的溫熱療法及免疫等治療也有了一定的發展。近年來，科技的快速發展為臨床醫生使用溫熱療法治療惡性腫瘤提供了可能。大量的實驗資料表明，當溫度維持在43℃時，可對大多數腫瘤細胞造成損傷並且抑制其增生，同時保證了正常的細胞和組織蛋白不受損傷。對於溫熱療法殺滅腫瘤細胞的機制，國內外眾多學術專家各持己見，主要有以下幾種說法：（1）高熱作用導致腫瘤血流減少，影響其內部微環境；（2）高溫破壞了腫瘤細胞膜的通透性，導致腫瘤細胞破壞並死亡；（3）高熱環境使腫瘤細胞內酸度增加，提高了細胞溶酶體活性；（4）高溫作用於免疫系統增加了機體免疫力。
　　單獨的熱療效果往往不理想，目前臨床上多采用熱療與放、化療聯合應用，如腹腔內溫熱灌流（IPHP），將抗癌劑絲裂黴素（MMC）加入灌流液中使用，從而提高抗癌效果。最近日本某醫院通過熱療與放化療聯合使用，對膽道惡性腫瘤患者進行治療，結果顯示有效率可達50％。因此溫熱療法作為一種無不良反應、且有效率較高的治療惡性腫瘤的手段，發揮其特有的抗癌作用，與手術治療、放療、化療相結合對膽囊惡性腫瘤患者進行綜合治療。
　　免疫治療
　　作為生物學治療的一部分，免疫療法通過增加免疫細胞數量，提高機體免疫力，對殺傷腫瘤細胞，鞏固治療效果，預防、延遲、減少癌症復發和轉移有著較強的作用。同時免疫療法排斥反應及毒副作用相對較弱，對大多數患者普遍適用。目前用於癌症的生物免疫治療主要包括：非特異性的免疫增強劑、輸注各種淋巴因子和抗腫瘤抗體、非特異性過繼免疫治療、以及腫瘤免疫疫苗等。根據目前國內外研究表明，樹突狀細胞（DC）疫苗和細胞因子誘導殺傷癌細胞效果較好，應用前景較為廣闊。
　　近年來DC細胞已成為當今生物治療領域備受關注的熱點。本世紀初美國統計有關生物治療臨床經驗中，疫苗方案佔30％以上，其中DC疫苗被認為具有較高的研究價值和治療效果。張坤等報道了DC與胃癌細胞SGC7901融合，減慢了腫瘤的生長速度，抑制腫瘤細胞的分裂增殖。朱利明等單採病人外周血單核細胞體外培育成DC，用抗原致敏後製成DC疫苗，再回輸病人體內治療各類晚期惡性腫瘤，結果顯示病人耐受性良好，臨床治療有效性較高。此外，IL-2 是最早研究用於腫瘤過繼免疫治療的細胞因子之一，IL-2在促進T細胞增殖的同時，促進CTL及殺傷腫瘤細胞的NK細胞增殖。儘管在體外實驗中IL-2可起到升高CD3+細胞的作用，但在臨床應用中的效果並不理想，這與IL-2在腫瘤局部的低濃度有關。何建苗等對不能切除的胃腸腫瘤聯合應用動脈灌注和免疫治療（IFN/IL-2），使化療藥物及免疫製劑在腫瘤局部達到較高濃度，可以提高治療效果。但不可忽視的是，在應用大劑量IL-2進行免疫治療提高腫瘤治療反應率的同時，其總體存活率未得到顯著提高，並且存在引起嚴重自身免疫病的風險。
　　中藥治療
　　治療膽囊癌所用的化療藥物中，許多化療藥物來源於自然，或者來源於人工合成的藥物。這些藥物經常以不同的強度聯合應用，隨著藥物劑量的增加，療效也會提高，而且還有可能在一定程度上克服惡性腫瘤細胞的耐藥性。與此同時，化療藥物劑量的增大，必然導致不良反應以及耐藥性增加，化療藥物對膽囊癌將變得不敏感。要減少化療的副作用，提高治療的效果，可以在化療的同時聯合中藥的輔助治療，這樣既可直接抑制癌細胞的增殖，誘導癌細胞凋亡與分化，同時減輕化療藥物的毒副作用，提高機體免疫能力，以使病人耐受治療，提高患者的生活質量，化療藥物與中藥結合有療效相加之功效。
　　上世紀六十年代人們認識到人參對某些惡性腫瘤具有一定的抑制作用，經過大量的研究證明，人參抗腫瘤作用的活性成分是人參皂甙（ginsenoside,GS），目前已分離出40餘種人參皂甙單體成分。實驗發現人參皂苷可以促進腫瘤細胞的凋亡、抑制腫瘤細胞的增殖。姜淑華等採用MTT法分析GS-Rg3對人肝癌細胞（SMMC-721）生長抑制率的影響，通過電鏡觀察細胞凋亡的形態學特徵，結果表明：GS-Rg3具有抑制人肝癌細胞生長作用，與促進細胞凋亡機制有關，提示GS-Rg3是一種很有效的、通過誘導細胞凋亡而殺死腫瘤細胞的抗瘤藥物。此外，人參皂苷-Rg3還可抑制腫瘤細胞的粘附、侵襲和轉移。有關GS-Rg3影響腹水肝腫瘤細胞MM1的細胞內Ca2+濃度的實驗研究表明，當向細胞懸液內加入溶血卵磷脂後可立即增加細胞內Ca2+濃度；但是，當以GS-Rg3預處理MM1細胞後，由溶血卵磷脂引起的Ca2+濃度高峰消失了。由此可見，GS-Rg3通過劑量依賴性抑制LPA導致細胞內Ca2+的上升，從而抑制了癌細胞的單層細胞浸潤。
　　除了人參皂苷以外，還有許多中藥表現出較強的抗腫瘤作用。端粒酶具有逆轉錄酶活性，一般在正常分化的體細胞中難以找到。但是對於絕大多數的腫瘤細胞，端粒酶可在適當條件下重新被激活，使多數腫瘤細胞不斷複製增生以致細胞永生化。Zhang等用苦森鹼作用於人髓樣紅白血病K562細胞數天後，檢測到細胞端粒酶活性顯著降低，同時伴隨著細胞的明顯分化，由此推斷苦森鹼可能抑制了端粒酶的RNA模板，或者抑制了蛋白質亞單位中某個或多個基因的表達。Sun等用蒜素作用於人胃癌SGC-7901細胞，結果顯示端粒酶活性被抑制，並且出現了細胞壞死凋亡。
　　基因治療
　　隨著分子生物學研究的迅猛發展，腫瘤的基因治療正逐漸發展成為腫瘤治療的一種新的手段。近年來，基因治療在膽道惡性腫瘤的治療方面也進行了一些相關研究，如抑癌基因治療、自殺基因聯合放射治療等，有望為膽道腫瘤的治療帶來新的發展與突破。有研究表明，膽道惡性腫瘤中存在p53、p16基因突變，因此可以藉助p53、p16抑癌基因轉染相應腫瘤細胞來抑制腫瘤增生，誘導腫瘤凋亡。黃志強等採用裸鼠皮下移植人膽管癌QBC939細胞，通過在腫瘤細胞內注入重組腺病毒Ad-P16，緊接著經腹腔下注射順鉑進行聯合應用。結果表明二者聯合應用對腫瘤的生長抑制率（62.6％）明顯高於對照組中單獨治療的結果（30％和41％），表明p16基因可以增加QBC939細胞對順鉑的敏感性。抑癌基因不僅減少了化療藥物的用量，減輕毒副作用，同時增加對化療藥物的敏感性，是膽道惡性腫瘤基因治療中較為有效的方法。
　　有研究顯示可通過藥物基因進行靶向性治療，即用反轉錄病毒載體的外源基因轉移到細胞內並予以不同程度的放療。帶有這一基因的病毒載體只在特殊組織或腫瘤細胞中而不在正常細胞中表達。常用的基因主要是胸腺嘧啶脫氧核苷酸（TK）基因和胞嘧啶脫氧酶（CD）基因。例如，胞嘧啶脫氨酶可將無害的5-氟胞嘧啶（5-FC）轉變為細胞毒素5-氟胞嘧啶。此病毒可感染正常細胞和癌細胞，然而此時若將該酶基因連接到一種“分子開關”後，則只能在腫瘤細胞中表達。Pederson等通過將腺病毒載體攜帶CD基因導入膽管癌細胞系SK-chA-1，與此同時予以5-FC。實驗結果顯示可有效治療膽管癌患者。另外，在CD/5-FC治療同時予以放療，效果更加顯著，大大提高腫瘤細胞死亡率。Sikora等設計一個“嵌合小基因（chimeric minigene）”，他將酶基因連接到erbB2基因啟動子的下游，啟動子活性增強可以使erbB2在乳腺癌細胞中過度表達。此時，藥物5-FC注入細胞後即轉變為5-FU，後者抑制DNA和RNA的合成而致腫瘤細胞死亡。而當5-FC給予含有此嵌合基因卻無erbB2表達的細胞時，此時也無藥物前體活性。這一基因治療的新策略，對腫瘤等不同疾病採取基因治療。目前，基因治療領域存在的主要問題是有效性和安全性。全球範圍內涉及基因治療領域的科學家們不斷的在改善基因導入系統和載體方面進行研究，新思路、新技術和新方法層出不窮。隨著人類基因組計劃的進展與完成，新的基因座控制區、特異的啟動子、隔離子、內含子、增強子等的發現與分離，必定帶動基因治療向前發展。
　　光動力治療
　　光動力學療法作為一種腫瘤治療的新技術，在歐美等許多發達國家已經獲得政府藥品主管機構的審查批准，在越來越多的醫院成為一種新的常規治療手段，臨床應用不斷加深。光敏藥物運用於光動力臨床治療二十幾年來，在世界上已經治療了上萬例病人，幾乎包括了人體所有系統各個部位、各種組織學類型的惡性腫瘤，早期癌可以獲得根治，中晚期癌也常可獲得明顯的緩解，效果確切。陳夥輝等對有吞嚥困難症狀中晚期食管癌117例患者進行PDT治療，治療前予光敏劑Photofrin靜脈緩慢注射，36―48h後在胃鏡下用波長630nm的紅光激光照射腫瘤。結果臨床療效評價痊癒16例，顯效73例，進展21例，無效7例。尚立群等對比研究耐藥及非耐藥肺癌細胞株對竹紅菌乙素-光動力療法的反應性，以及耐藥腫瘤細胞對竹紅菌乙素-光動力療法及化療藥物的反應性之間是否存在差別。研究發現竹紅菌乙素-光動力療法對於耐藥及非耐藥細胞的光毒效應無顯著差別，竹紅菌乙素-光動力療法對耐藥腫瘤細胞具有明顯的光毒效應，其殺傷經順鉑耐藥腫瘤細胞的效果明顯優於已產生耐藥的化療藥物。這個研究也表明光敏藥物的光動力治療可能為耐藥腫瘤的治療開闢一條新的道路。方傑等證明新型光敏劑CDHS 801的臨床有效性和安全性研究中發現27例治療組的腫瘤壞死法生率和麵積均明顯高於對照組。