成人髖臼發育不良的治療新進展如何？

　　髖臼發育不良（development dysplasia of the hip, DDH）是一種由於發育障礙引起的髖關節應力增加，最終導致髖關節骨關節炎的先天性疾病。沒有疼痛的DDH患者無需手術治療，但每1~2年需行影像學和臨床隨訪進行觀察；避免使用類固醇類藥物和高能量髖部活動。一旦出現髖部疼痛，特別是對伴有日常活動受限的患者，則需要手術治療。方法包括關節置換術、骨盆截骨術、股骨截骨術及關節融合術等。手術治療主要目的是減輕疼痛、改善髖關節功能、阻止或延緩骨關節炎的發展。
　　1、截骨術
　　截骨手術適用於年輕、有症狀，但無髖關節旋轉中心向近端過度偏移、關節活動度好、沒有或有輕度關節退變（T?nnis 0~I級）的DDH患者[1,2]。大部分DDH患者的初始症狀主要原發於髖關節的髖臼側畸形，骨盆截骨術可以較為理想地矯正髖臼側的解剖畸形。而股骨近端截骨術則矯正股骨側的繼發畸形，既可輔助骨盆截骨，亦可視為一種獨立的矯形術式。
　　1.1、骨盆截骨術
　　骨盆截骨術根據髖臼發育不良畸形程度及關節炎的程度分為兩大類，即重建性截骨術（reconstructive osteotomy, RO）與挽救性截骨術（salvage osteotomy，SO）。
　　1.1.1、RO
　　RO適用於骨關節炎早期，旨在重建接近正常的髖關節解剖結構和生物力學，恢復近於正常的頭臼關係，改善透明軟骨的覆蓋，改善症狀並防止退變。
　　1.1.1.1、一、二、三相截骨術：1961年Salter首先報道了Salter一相截骨術，針對6歲以下DDH患兒，其優點在於髂骨處的截骨可以依賴改變髖臼方向來重建髖關節，使其立即達到穩定地負重且不改變髖臼的平整性，也不損害其功能。Sutherland在上世紀70年代報道的二相截骨術亦被應用於臨床。1965年Le Coeur首先報道了骨盆的三相截骨術，在靠近股骨聯合處截斷恥骨和坐骨改善髖臼對股骨頭的覆蓋狀況，但受骨塊大小，附著的肌肉及骶骨連接的韌帶限制，欲達到滿意的矯正結果則會導致明顯的骨盆不對稱。1973年Steel報道的三相截骨術不同在於其坐骨截骨遠離關節，並由三個切口實施手術；Carlioz 和 T?nnis 避開了限制截骨塊移動的骶骨盆韌帶所做的關節旁三相截骨術明顯提高了矯正率[3]。
　　一相、二相、三相截骨術適用於幼兒和兒童期。而青少年和成年人，因其骨盆順應性差，韌帶軟組織限制髖臼旋轉容易造成骨盆環破壞，術後骨盆明顯變形，難以接受石膏外固定等原因不適宜做這類手術。目前世界上較為流行的治療青少年和成人DDH的重建性截骨術式為髖臼旋轉截骨術（rotational acetabular osteotomy, RAO）[4]和髖臼周圍截骨術（periacetabular osteotomy, PAO）[5]。
　　1.1.1.2、PAO：PAO又稱Bernese截骨術。該術式只需要一個切口，可以在各個方位充分矯正畸形，包括截骨塊外旋、旋前，以及髖關節中心點的矯正；骨盆後柱完整，髖臼截骨塊的血供好；矯正後用螺釘固定骨塊，無須石膏及其他外固定，可早期下床活動；真骨盆結構未破壞，使女性患者術後可以自然分娩；可以保護外展肌免受損傷，但術後髖關節活動度略有影響。該術式適用於15~50歲之間（Y軟骨已閉合），髖部疼痛但活動度基本正常，X線股骨頭無變形，外展位Xray 頭臼關係對應較好，骨關節炎低於 T?nnisⅠ級，關節間隙基本正常的DDH患者。而對於年紀太小髖臼骨骺線未閉、年紀太大嚴重骨質疏鬆、髖關節活動度受限>50％、股骨頭變形明顯、骨關節炎T?nnisⅡ級以上、關節間隙狹窄的患者預後不佳而不推薦使用該術式[4,5]。
　　Ganz等[5,6]於1999年報告了63例（75髖）伴或不伴有繼發髖關節退變患者，平均隨訪11.3年（10-13.8年）的臨床效果，取得了73％的優良率。Trousdale等[7]報道了42例伴有髖關節骨關節炎的患者，其中大部分為女性患者，平均手術年齡37歲，關節炎程度按照T?nnis標準劃分（Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例），手術平均隨訪為4年。 Harris評分由術前的62分 （33~95）到術後的 86 分（29~100）。結果顯示32例骨關節炎為輕度和中度的髖的結果優良；但同時9例骨關節炎為Ⅲ級的患者中有8例髖部的關節炎進一步發展，並且Harris評分低於70分，其中6例隨後實施了全髖置換術。RAO對於有髖部疼痛症狀的骨關節炎T?nnis 分級0到Ⅰ級患者有較好的療效，但對骨關節炎較重的患者實施該手術滿意度較低。另外由於此手術難度較大，若術中截骨面進入關節內，可引起髖關節活動度減小、關節疼痛；若髖臼過度外移，可引起髖關節外展肌力減弱；截骨端間隙大者易發生截骨延緩癒合或不癒合；而異位骨化可使髖關節活動度減小；部分患者存在股外側皮神經損傷症狀[8]。
　　1.1.1.3、RAO: 髖臼旋轉截骨的原理是在保持關節囊完整的情況下，髖臼的骨性部分作弧形截骨，將截骨後的髖臼向前、向外、向下旋轉以增加髖臼對股骨頭的覆蓋面，增強髖關節的穩定性。從解剖結構上矯正了髖臼發育不良，消除了髖關節負重軟骨變性的因素。該術式重建了髖關節正常的解剖關係，同時還可使細胞活性增加，改善髖關節周圍的血運，促進髖臼軟骨的發育，為髖關節繼續發育創造條件；髖臼向外、向下、向前移動，充分覆蓋在股骨頭上，使股骨頭作用在髖臼上的壓力分散、壓強減小；隨著髖臼旋轉內移，股骨頭也內移，根據pauwels理論，由於股骨頭中心至大轉子間力臂延長，使壓在股骨頭上的合力減少 [9]。適應證如下。（1）髖臼“Y”軟骨已閉合；（2）CE角小於20°；（3）髖關節骨關節炎早期。Ito H等[10]對101位患者（110髖）進行平均8.3a隨訪，療效滿意者為85％；8例（7％）有Trendelenburg徵， CE角平均矯正為35°，14髖（13％）影像學上可見髖關節退變為骨關節炎。其併發症包括深部感染（1例）、肺栓塞（1例）、旋轉截骨塊的骨壞死（2例）。 Ollier外側U形經粗隆入路為截骨提供了較好的暴露，並緩解了大多數患者的髖部疼痛。
　　1.1.2、SO
　　SO適用於骨關節炎晚期，改善髖臼的骨性覆蓋，在髖關節結構覆蓋度不能被重建時用來減輕疼痛症狀。以1955年Chiari創立的 Chiari 截骨術為代表，可增加股骨頭在髖臼前後及側方的負重面，消除關節半脫位傾向，使股骨頭頸內移，增大外展肌張力。
　　Chiari骨盆內移截骨術作為挽救性截骨術的代表術式，1955年由奧地利骨科醫生Chiari首先報道[11]，其實質上是髖臼加蓋手術，其目的是擴大髖臼以加大對股骨頭的包含度。適用於6歲以上嚴重的髖臼發育不良患者及50歲以下骨關節炎患者。Chiari截骨術與其他內移截骨術相比的優點在於因髂骨帶有血運、故不易發生骨吸收；並同時擁有好的穩定性。其缺點在於外緣沒有透明軟骨面，雖日後股骨頭的撞擊塑形作用可在骨面化生出纖維軟骨，但這種軟骨較薄，光滑度及耐磨性不如透明軟骨。適應證如下。（1）關節的活動範圍至少能屈伸70°，可外展內收；（2）股骨頭外形基本正常；（3）髖關節完全內旋外展30°時X片顯示股骨頭與髖臼相適合。Chiari本人對1960年~1967年間施行的49例Chiari內移截骨術的患者進行隨訪10~17a，發現37例效果優良，佔87％；隨後Chiari又對100例術前有嚴重骨關節炎的患者行2~10a的隨訪，失敗率為15％ [12] 。
　　1.2、股骨截骨術
　　股骨截骨術適用於股骨近端畸形為主體或骨盆截骨無法充分完成矯形時。有資料[1]顯示27％的髖臼周圍截骨術需要股骨近端截骨來幫助矯形。但對於某些患者，股骨近端截骨亦可單獨施行。多數髖外翻伴髖臼輕度畸形的患者適合獨立的股骨粗隆內翻截骨可以改善關節的匹配程度。股骨截骨後的遠段骨塊亦可以輔助性的覆蓋前部的股骨頭並矯正髖關節的屈曲畸形。少數髖部發育不良患者有一個扁平的股骨頭，其內側有大量的骨贅。對於此類畸形，股骨粗隆處的外翻截骨可以改善關節的覆蓋，並使股骨頭中心點內移，改善外展肌功能。
　　2、人工關節置換術
　　2.1、人工全髖置換術（THA）
　　人工髖關節置換已成為治療DDH晚期併發嚴重骨關節炎的患者最佳選擇，而DDH患者髖關節解剖結構的異常增加了手術難度。不論採取何種修補髖臼的方法，人工臼杯的覆蓋率應達到75％以上，且髖臼外上方為骨性覆蓋；否則作用於髖臼上的應力將轉移至髖臼的後上方及骨水泥與人工臼杯界面，從而增加髖臼鬆動率 [13,14]。應用人工全髖關節假體時需要參照DDH患者的Crowe分型[15]。對於Crowe I型的DDH患者，髖臼側可用非骨水泥型的假體於真臼內或輕度內移放置；Ⅱ，Ⅲ ,Ⅳ型患者髖臼側可用非骨水泥型假體於真臼內或其周圍放置，必要時可用自體骨移植於髖臼周圍；股骨端則需參考患者的年齡、骨的質量、形態來選擇水泥型或生物型假體；Ⅳ型患者的股骨側需要適當於股骨粗隆或粗隆下截骨後植入水泥型或生物型假體。由於真臼水平是骨質儲量最為豐富的部位，理想的人工臼杯安置的部位在真臼的水平。
　　髖臼重建可採用多種方法，如應用小的臼杯、內置臼杯、骨盆截骨、自體和異體骨骨移植等。 Harris[13]最早提出應用術中切除的股骨頭頸作為自體骨移植的植骨來源，並被多數人接受採用。普遍認為採用自體骨移植修補髖臼缺損的效果優於異體骨移植，且應用植骨來覆蓋髖臼杯的面積應低於髖臼杯麵積的30％~40％。但Morsi等[16]的研究結果表明：無論採用自體或異體植骨後，應用或不應用骨水泥固定髖臼杯，兩者的植骨效果均無明顯差別，建議採用自體或異體植骨修復髖臼缺損後，應用非骨水泥的壓配式方法固定髖臼杯。如果應用異體骨移植來覆蓋髖臼杯的面積達到或超過40％，則採用骨水泥來固定髖臼。Iida等[17] 在對採用骨水泥的假體全髖關節置換術治療DDH患者平均12.3年隨訪表明，髖臼假體的生存率為75％。
　　股骨重建時需解決因發育不良所致的股骨近端畸形。由於股骨骨髓腔常較窄小、較直，常需選用柄部較小、短而直的假體。對於CroweⅠ~Ⅲ型DDH，應用較小型號的常規股骨假體即能滿足需要；但對於Ⅳ型，由於截骨處常無股骨距故常需特殊設計的較直、窄小及有限內曲柄部的股骨假體。如果股骨頸的前傾角度大於40°，常需同時進行股骨的旋轉截骨術。對高位的DDH治療中，如果將股骨頭安置在真臼的位置，常需同時進行股骨的縮短，以免導致坐骨神經的損傷。一般來說，肢體的延長長度不能超過4cm，否則可明顯增加坐骨神經損傷的危險。 Lewallen[18]建議應限制在4cm或同側肢體的6％內。一般來說，THA出現神經損傷的發病率為0.2％~2％，而在治療DDH中可高達3％~15％，原因主要與手術中所涉及的肢體延長有關[13]。術後併發症主要還包括感染、關節脫位、假體鬆動等。隨著所謂“現代骨水泥技術”的發展以及混合型全髖置換術的普遍應用，股骨假體鬆動率已明顯下降。
　　2.2、髖關節表面置換
　　髖關節表面置換術完全針對骨關節炎累及軟骨的這一特點，去除病變的髖臼以及股骨頭表面的軟骨，保留了原有的股骨頸和股骨頭並在髖臼和股骨頭表面替換以金屬“外殼”。20世紀90年代中期，採用金屬對金屬髖關節表面置換以及骨水泥固定股骨假體和非骨水泥固定髖臼假體的方法，取得了滿意的早、中期療效[19]。其優越性體現：首先表面置換術在解除患者疼痛同時，還能將關節活動度恢復至接近於正常的水平。原因在於其最大限度地保留了原有結構，能夠滿足較大活動度的需要；其次關節假體採用大頭設計，保證了活動中髖關節的穩定性，非常適合髖關節活動度要求較高的年輕患者；再者由於表面置換僅涉及關節軟骨，保留了原有的股骨頸和股骨頭，翻修難度和療效基本相當於初次全髖關節置換。
　　手術禁忌證除了常規全髖關節所需要遵守的如全身或局部感染、重要臟器功能不全等以外，還包括：（1）頸幹角小於110°， Silva等[20]分析了髖關節的生物力學性能後認為在輕度外翻的位置上安置股骨頭假體是手術後假體經久耐用的保證，而對髖內翻的患者而言，由於剪切力過大，容易誘發股骨頸骨折，不適宜接受髖關節表面置換術。（2）股骨頭上囊性病變直徑大小超1cm或範圍超過股骨頭的25％者，手術後發生股骨頭骨折和缺血壞死的機會明顯增加。（3）髖臼位置過高，雙側肢體長度相差太大者。表面置換假體本身沒有延長肢體的作用，高位脫位者在不對股骨進行截骨矯形的情況下進行真臼位置重建髖臼幾乎是不可能的。（4）股骨頭、頸有骨折或骨性結構缺損的患者。（5）腎功能不全患者。由於金屬對金屬假體植入後，血液、尿液中金屬鈷、鉻、鎳等金屬離子的濃度都會相應升高，雖然目前還沒有由於金屬離子濃度升高而誘發腎功能損害的報道，但對此類患者的手術還是應該慎重。
　　金屬對金屬全髖關節表面置換主要的併發症有股骨頸骨折、鬆動、感染、股骨頭缺血壞死、脫位、神經血管損傷、金屬離子水平升高等。The Oswestry Outcome Centre報道[21]所有需要進行翻修的原因依次為股骨頸骨折56％、鬆動19％、感染11％、股骨頭缺血壞死11％、脫位3％。可見股骨頸骨折是引起假體失敗的主要併發症， Mont[21]報道其開展此手術早期的50例患者中，有22％在5年內發生股骨頸骨折，但在後來的250例患者中僅有1例發生骨折，認為術中的操作技術是影響術後併發症的重要因素。術中損傷股骨頸骨皮質、過多地切除股骨頭周圍的骨贅、中心定位杆位置不在股骨頸中心軸線上， 頸幹角過小等都是以後發生股骨頸骨折的危險因素。金屬對金屬假體植入體內後， 患者血清、紅細胞、尿液中鈷、鉻金屬離子濃度隨時間的推移會逐漸增加，並於術後2年左右達到平臺期[22]，但金屬離子的濃度與關節的活動度大小沒有關係， 也就是說， 金屬離子濃度升高的範圍與磨損的強度無關[23]。Hallab[24]分析細胞介導的過敏反應在接受不同組合假體的患者體內的強度發現，金屬對金屬組淋巴細胞的增殖明顯高於金屬對聚乙烯組和未手術組，而且淋巴細胞反應的陽性率與血清中金屬離子濃度水平呈正相關。這些數據在臨床上有甚麼意義，目前還不得而知，但由於金屬過敏引起假體失敗的可能性尚不能排除。此外，在接受金屬對金屬假體置換術後的患者體內所檢測到的染色體畸變等現象[23]，雖然目前並不能證明其與金屬離子濃度增加的關係，但這一系列伴隨金屬對金屬假體植入後產生的變化的生物學現象的意義，以及對特殊生理條件如妊娠、腎功能損害的影響，還有待進一步研究。
　　3、關節融合術
　　髖關節融合術只適用於沒有條件做截骨矯形術或關節置換術的單側DDH患者。關節融合術在改善疼痛症狀的同時限制了關節活動，並加速了同側膝關節和腰骶部的骨退變。
　　總之，不同年齡、不同程度的DDH患者，其治療方法也不盡相同，它們從不同角度、不同程度的緩解了患者的疼痛，改善了關節的功能，讓DDH患者們重新擁有一個無痛的，活動度更佳的髖關節。雖然這些治療方法本身存在著某些不足，但我們相信在不遠的未來，隨著材料學和手術技術的不斷髮展，必將能使這些治療方法進一步完善，造福於蒼生。