神經外科手術翼點入路是甚麼樣的呢

　　神經外科手術入路--翼點入路解析
　　1、適用範圍：
　　⑴ 同側和對側的前顱窩； ⑵同側的眶區； ⑶鞍區、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡後區； ⑷同側的中顱窩和顳區的內底；⑸整個Willis環，包括同側的MCA區、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠端、P1、 SCA、P2近端和對側ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內的眼動脈部分。
　　2、體位：
　　病人仰臥位，頭偏向對側30度頸部伸向下，使顴弓位於最高點。
　　3、皮膚切口：
　　由於顳肌和筋膜的關係，翼點處的軟組織解剖比其他顱蓋處複雜。帽狀腱膜覆蓋整個區域，並有顳淺動脈位於其外層的皮下組織中，帽狀腱膜首先從蔬松結締組織、深部骨膜及顳肌淺筋膜之間到眶緣4公分以內分開，直到其餘結締組織附著處組成覆蓋於顳肌前四分之一的一個平面。在帽狀腱膜深層是覆蓋骨膜和和顳肌淺筋膜的一層鬆散結締組織，在骨膜表面較厚約1毫米，在顳肌淺筋膜表面只有0.5毫米。皮膚和帽狀腱膜組成外層皮瓣，骨膜和顳肌淺筋膜、顳肌作為內層皮瓣，此層在關閉硬腦膜時可作為移植來源。
　　4、肌肉剝離：
　　現已公認遊離骨瓣是最好的，據此對顳肌的牽拉法一直在研究，理想的是將顳肌牽開開顱部位而不損傷面神經的顳支（支配額肌），從帽狀腱膜下分離並間隔反折顳肌 和筋膜有30％機會損傷面神經顳支。顳肌淺筋膜的前四分之一分開形成兩個重疊的筋膜層，較淺層（上層）只含脂肪、面神經顳支和大的顳部靜脈，深層（下層） 覆蓋顳肌含有顳深動脈和靜脈，顳淺筋膜的深、淺層在顳線的前部以弓形相連，在顳肌淺筋膜下有一較細層覆蓋整個顳肌，不論在哪兒切開都能維持顳肌的形狀，顳肌深筋膜位於顳肌下且薄，將顳肌與下面的顱骨分開。在上述解剖學發現，目前顳肌的牽開是通過顳淺筋膜的筋膜間途徑進行，分開顳淺筋膜兩層的平面可以通過有 少量脂肪暴露來鑑別，上層的切開在其弓形處，從其與顳下線相連接處到其與顴弓相連處並與下層分開，沿皮膚和結締組織間隙反折，這可以保護在淺層的面神經的額枝。分離至顳淺筋膜在顴弓和額骨顴突外側面的附著點。分離結束後，可以看到鐮刀形的顳肌前四分之一被筋膜的下層和不同數量的脂肪所覆蓋。顳肌筋膜的下層 在顴弓和額骨顴突的內側面其附著點處切開，鄰近的骨膜和顳肌深筋膜也在接近額骨顴突的內側面處開始切開，在沿半圓形的顳上線切開，在越過冠狀縫幾公分接近皮瓣邊緣處為止。額骨骨膜切開，形成三角形瓣翻向眶部，骨膜－顳肌瓣向顳窩方向翻開。顳肌及其附著的筋膜剝離先從顳線，再向下從大部分的顳窩，在接近中顱 窩底的平行於顴弓水平終止，顳肌及其筋膜沿其肌腱附著點向後下方向翻開，去除大部分的顳窩暴露翼點和大部分的顳鱗、蝶骨嵴和顴骨，加上伸進此窩的部分額骨和頂骨。
　　5、開顱：
　　共四個孔，形成菱形遊離骨瓣。第一孔：直接在顳線內面額顴縫上方。第二孔（額孔）：眶緣上2公分，額竇外。第三孔（頂孔）：冠狀縫後正顳線上。第四孔（顳 孔）：顳骨鱗部，蝶鱗縫後。骨瓣位置好時，在其內面應看到最外側部分蝶骨嵴，分離蝶骨嵴與硬腦膜粘連，將蝶骨嵴咬至平顱底水平。
　　6、硬膜剪開：
　　半圓形圍繞側裂靜脈剪開，並弓向蝶骨嵴和眶部，硬膜剪開的顳端用縫線懸吊保護，防止骨緣下中顱窩硬腦膜剝離，硬膜瓣向蝶骨嵴和眶部懸吊，此時，應能從顱底沿蝶骨嵴平視腦底部結構。當腦組織鬆弛以後，可以牽拉額葉以便進入頸動脈池、視交叉池和終板池以釋放腦脊液以擴大手術空間。在少數病人上述操作並不能釋放較多的腦脊液，需打開對側腦池和腳間池以獲得合適的減壓，終板池也可打開通過釋放三腦室腦脊液來減壓。但只在上述操作失敗或基底池被腫瘤阻塞時才用。⒎近端側裂打開：用園的蛛網膜刀在額下回的腦島蓋部進入，蛛網膜有時薄而透明，有時增厚，無論怎麼分離，避免對側裂靜脈的損傷是基本原則。側裂靜脈由一條以上的 粗大靜脈組成，通常位於顳側，引入蝶頂竇或海綿竇，但偶爾會圍繞顳極匯入巖上竇，側裂蛛網膜的打開應在靜脈的額葉側，以便在牽開額葉時不會跨過靜脈，偶爾二到三條眶額靜脈分枝跨過側裂進入大腦中靜脈在完全分離時需犧牲。蛛網膜分開後即可牽開額葉。在額葉和顳葉表面之間有2～3mm的空間，很容易進入側裂和 鑑別大腦中動脈，有時額葉和顳葉表面的蛛網膜和軟腦膜可能有粘連，但進入側裂幾毫米以後就很容易分離，有些病例從表面看側裂的方向不清楚，可以順著進入側裂向大腦中動脈平面的表淺動脈來發現側裂所在。側裂上的蛛網膜平面在方便的點打開約8～10mm，通常在額下回的三角部水平。一旦進入側裂，應繼續分離至 由大腦中動脈分枝組成的動脈主幹，而近端側裂的其餘部分從裡向表面打開，沿動脈平面向前並回到開始進入點，繼續向表淺水平分離，直到蛛網膜和側裂靜脈，最後蛛網膜在側裂靜脈額葉側分開，近端側裂到大腦中動脈分叉部顯露出來。不論是先天性變化或是病理性改變，蛛網膜和軟膜在側裂的粘連都可能存在，偶爾額葉和 顳葉直到大腦中動脈水平都緊緊聯在一起，這種情況下打開側裂非常困難，可能會對額葉或顳葉表面造成損傷，這些情況下近端沿皮層動脈遠至M1段來精確定位。 擴大空間的下一步是切開將額葉固定於前顱窩、顳極和視交叉硬腦膜的蛛網膜索和帶。輕輕向上牽拉外側眶額回，可以確定並切開這些結構。但操作時必須小心，因偶爾硬膜動脈會直接發自ICA或A1段，可能會在起源處不適當地切斷或拉斷。打開視神經兩側的視交叉池，然後打開視交叉上的終板池和以下的嗅池，最後，對側的頸動脈池並進入對側側裂，位移和拉長的嗅神經可沿嗅溝向前分離以免拉斷。上述分離完成後，額葉和顳葉分開並離開蝶骨嵴和眶頂，擴大了錐形空間的頂。結 合前述的打開雙側的頸動脈池和終板池，腳間池，磨平蝶骨嵴和眶頂擴大基底部，上下緣分開額葉和顳葉島部，產生一個較大的空間，顯露整個MCA分枝，M1段 和分枝和Willis環。這些顯露顯示了翼點入路的價值，因為通過此入路，腦牽拉最小或無。經側裂入路提供了一個錐形入口，可以到達顳葉的背部和內基底
側、額底區、鞍旁－海綿竇和視交叉旁區域，有時，為了顯露鞍後、斜坡和橋前池的腫瘤，需切除或磨平前床突。
　　翼點入路如何保護眶上神經和麵神經面神經顳支與顴支，面神經顳支與顴支出腮腺後，均於皮下向前上方越過顴弓表面，行於帽狀腱膜與顳肌筋膜淺層之間的薄層脂肪內，別顳支的分支可穿行於顳肌筋膜淺、深層之間。顳支距耳屏前10～15mm出腮腺上緣，在皮下越過顴弓後段淺面，向前上方分佈至耳、額部肌肉與眼輪匝肌的上份。顴支上支較細，經耳輪腳與外眥連線的中1/3段，越過顴骨表面，至上下瞼眼輪匝肌；後支較粗，沿顴弓下方平均1.3mm處，向前至顴肌和上唇方肌深面。眶上血管與神經，眶上神經為額神經的終末分支，在眶內與眶上動脈伴行經眶上孔或眶上切跡出眶，司額部皮膚感覺。
　　該入路中顴弓隆凸位於術野最高點，如何最大限度地牽開顳肌而不損傷面神經額支與顴支是手術中常面臨且影響切口設計的一個重要問題，長的額顳頭皮切口起始於病變同側顴弓下的耳垂下緣，面神經的顳支與顴支出腮腺後，於皮下越過顴弓中、前l/3，前行於顳肌筋膜淺層表面的皮下組織中，因此，顳部皮瓣切口應儘量靠近耳屏，以免損傷神經而遺留術後皺額不能。若從帽狀腱膜與顳肌筋膜淺層之間遊離皮瓣可併發額肌麻痺。我們發現：在顳部切口處也可以自顳肌筋膜淺、深層之間分離，如在此處儘早切開顳肌筋膜淺層，沿著深淺2層之間分離，相對能安全地保護面神經，但遊離程度較小，操作上有一定程度的難度。在需要去除眶上緣時，應注意保護經眶上孔或眶上切跡出入眶的眶上神經及血管，以免損傷後造成額部皮膚感覺障礙。此孔或切跡距中線距離為24.59mm，術中仔細分離及辨認出眶上孔或眶上切跡。如是眶上孔，可磨除下緣骨質，遊離出眶上神經和血管並加以保護；而如是眶上切跡，則可直接遊離神經和血管進行保護。
　　翼點入路開顱技巧
　　經典的翼點入路開顱步驟與要求：
　　1、體位：仰臥，病側肩部抬高15度，頭部向健側轉15-20度，後仰10-15度，使額骨顴突處手術中心的最高點，術者視線能直視鞍旁。用Mayfield-Kess頭架固定頭部。
　　2、皮膚切口：於顴弓上耳屏前1cm切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉向前，並於發跡內約1cm繼續切口至中線。顳部切口注意顳部淺筋膜分兩層，淺深層之間含少量脂肪組織，保護顳淺動脈主幹。皮膚切口和皮瓣設計可以情況修改，將皮膚和帽狀腱膜全層翻向前。
　　3、顳肌的處理：沿額骨顴突切開顳肌附著處，向遠心端分離3-4cm，沿顳肌附著外緣（0.5cm ）切開骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切開骨膜，額部骨膜兩切口相交，呈三角形，逐漸分離至眶緣。
　　4、骨瓣及硬膜瓣第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之後，第二孔眶上緣中點，此兩孔應儘量接近顱底，第三孔顳線內冠狀縫之後，第四孔顳骨鱗部，儘量靠中顱窩底，鋸 開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達前床突處，視情況決定是否切除前床突。骨緣鑽4-6孔，細線懸吊硬膜。切開硬模翻向蝶骨嵴方向。
　　5、解剖蛛網膜池抬起額葉，解剖外側裂池，打開頸內動脈池，終板池，視交叉池，腳池，腳間池等顱底蛛網膜池，釋放腦脊液，逐步顯露病變。
　　腦出血翼點入路優點
　　採用外側裂為中點的翼點開顱或額顳開顱，在額葉側分開外側裂，顯露島葉，在島葉表面的大腦中動脈分支之間的無血管區，先用腦針穿刺，證實血腫後，切開島葉皮質，切口0.5~1.0M，用窄腦壓板分開島葉進入血腫腔，用吸引器清除血腫。與傳統入路對比有明顯優點：
　　⑴採用自然通道，對皮層牽拉小，避免破壞額顳葉正常皮層。
　　⑵島葉皮層損害小，可直接暴露島葉，皮質切口小，出血部位易達到，顯露術野好。
　　⑶術中先打開側裂池，釋放腦脊液，釋放側裂池出血，可改善腦腫脹。
　　⑷對於動脈瘤引起的腦出血，此入路易於顯露動脈瘤瘤頸，夾閉動脈瘤。
　　⑸術後癲癇發生率低。
　　採用外側裂為中點的翼點開顱或額顳開顱，手術切口及骨窗大小應根據患者病情選擇。若患者術前神志清，或年齡大可選擇小直切口，小骨窗開顱。若術前中線移位明顯或發病距手術時間較長，腦水腫較重者可選擇翼點人路切口，去骨瓣減壓；在額葉側分開外側裂，分離側裂血管要注意縱分橫斷，即縱向平行側裂的血管用分法， 橫向垂直於側裂的血管要電凝後剪斷，最好用顯微器械，血管離斷靠近額葉側，顳葉側的血管保留，由淺入深，慢慢進入，建議使用自動牽開器輔助，直至島葉暴露，有時靜脈血管有破裂出血時可以用小片明膠海綿加腦棉壓迫止血，效果良好，總之，損傷越小，術後發生血管痙攣的機會越少。顯露島葉，在島葉表面的大腦中動脈分支之間的無血管區，先用腦針穿刺，證實血腫後，切開島葉皮質，切口0.5～1.0M，用窄腦壓板分開島葉進入血腫腔，用吸引器清除血腫。術中要特別 注意保護側裂靜脈及大腦中動脈的各分支，儘量在顯微鏡下操作。術中止血要仔細、徹底，發現活動性出血的中動脈分支，可用雙極電凝止血，深部近內囊處少量滲血可用止血紗布止血；對於血腫壁已粘連很緊的小血塊不宜勉強吸除，防止造成周圍腦組織的更大損傷，有時追求徹底清除血腫常常是得不償失。術中要注意保護水 腫層白質，要在直視下只吸除血塊而不要同時吸除血腫周圍的白質，特別是對於發病距手術時間超過24h者；越過這一薄層水腫帶時，將遇到極難控制的出血，而 造成手術後的再出血。由於是經自然裂人路，術中切口周圍腦組織張力往往較低，一般不需要助手幫忙牽拉腦組織，儘量一人操作，一手持腦壓板按順序暴露血腫腔，一手持吸引器吸除血腫，這樣可減輕腦組織的牽位損傷，術後腦水腫輕微。
　　注意事項：
　　1、選擇合適的病人，基底節出血中的外囊，殼核部位最好做，血腫靠後如在內囊後肢顯露有一定困難。2、在側裂根部分離，分離側裂時要有方向感，垂 直進入，腦棉保護兩側的血管。3、進入血腫前，最好先穿刺一下，確定血腫之所在。4、照明在進入血腫後最重要。5、清血腫時關小吸引器，慢慢的清比強力吸 引快的多。6、見好就收。與傳統入路對比有明顯優點；⑴採用自然通道，對皮層牽拉小，避免破壞額顳葉正常皮層⑵島葉皮層損害小，可直接暴露島葉，皮質切口小，出血部位易達到，顯露術野好⑶術中先打開側裂池，釋放腦脊液，釋放側裂池出血，可改善腦腫脹，⑷對於動脈瘤引起的腦出血，此入路易於顯露動脈瘤瘤頸， 夾閉動脈瘤。⑸術後癲癇發生率低。
　　顳肌的解剖：
　　顳肌呈扇形，位於顳窩內，起自顱骨的顳窩，向下逐漸集中，在顴弓深面移行為強大的肌鍵，止於喙突及下頜支前緣，其淺層依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊，其深層是顱骨骨膜。顳肌的血供來自顳深前動脈、顳深後動脈、顳淺動脈發出的顳中動脈及其他們之間的吻合，其中顳深後動脈是顳肌的主要血供來源，由上頜動脈翼肌段中部或咬肌動脈上發出，進入到顳肌的中部深面，經顳鱗與顳肌深部之間至顳肌的中部和後部，主要供應顳肌的中部；顳淺動脈穿過顴弓處常發出顳中動脈。穿過筋膜自後下方進人顳肌，供應顳肌的後部。顳肌形態的完整性依靠其血液供應、神經支配、完整的肌纖維以及適度的肌張力，故引起顳肌萎縮常見的原因有：①顳肌肌纖維損傷：由於不正當的分離、過分牽拉等直接損傷顳肌口1；②顳肌血供障礙：供應顳肌的血管阻斷，導致肌肉缺血；③支配顳肌運動的神經損傷；④顳肌復位時沒有維持適度的肌張力。
　　逆行分離顳肌，即從肌肉附著處呈銳角向上剝離顳肌，其目的是通過保護骨膜完整以保護顳肌的完整，避免損傷血管和神經，並使顳肌剝離簡便。由於顳深血管和神經走行在顳肌的深層，與骨膜距離較近，故在分離顳肌時，應始終保持在骨膜下分離，這樣可以保證顳深中、前神經及動脈不被損傷，防治肌肉失神經支配。