成人活體肝移植現狀怎麼樣呢

　　1、概述
　　為解決供器官短缺這一難題，1994年Yamaoka等完成全球首例成人活體右半肝移植，為眾多終末期肝病病人點燃了新的希望明燈。進入21世紀，成人活體肝臟移植在全球範圍內得到迅猛發展，迄今已完成13000餘例。2001年我中心在國內成功實施首例成人活體右半肝移植，移植例數和療效國內領先，並不遺餘力地在國內推廣成功經驗和進行技術輻射，推動國內成人活體肝移植高潮的興起。相對於屍體全肝移植，活體肝移植對外科技術的要求更高，供、受體雙方都面臨手術風險和發生併發症的可能，且從倫理學角度來看供體的安全尤為重要。因此，供肝的評估與獲取作為最關鍵技術一直是移植界的關注焦點。目前世界各大移植中心對此尚未形成統一的操作規範，關於供肝容量選擇、右半供肝是否包含肝中靜脈、是否進行靜脈流出道重建等熱點問題一直未有定論。
　　2、半肝的選擇
　　供肝選擇從最初的左外葉、左半肝到不包含肝中靜脈的右半肝，進而發展到包含肝中靜脈的右半肝，受體獲得肝臟容量越大，供體風險越高。在成人活體肝移植開展早期，左半肝一度得到廣泛應用，但不少病人出現所謂“小肝綜合徵”，主要表現為早期移植物功能不良、肝細胞損傷和早期移植物失功甚至受體死亡。Kiuehi和Miyagawa回顧性分析276例成人活體肝移植，發現左半供肝重量小於受體體重1％時，受體生存率大大降低，其原因主要是小體積移植物的實質損傷，供肝有效體積不能滿足受體代謝需要。一般而言，臨床上對那些處於高消耗低代謝病理生理狀態的急性和亞急性肝功能衰竭病人，需要更大體積的有功能移植物以提高供肝植入後受體的代償能力。由此，成人活體右半肝移植被大多數中心接受並得到廣泛應用，大樣本回顧性分析顯示了滿意的受體存活率和供體安全性。目前，右半肝已經成為活體肝移植供肝選擇的主流，但仍有個別學者堅持採用左半肝實施活體肝移植。如東京Juntendo大學的Kawasaki在第一屆亞太肝膽胰協會雙年大會（2007年福岡）上報告了成人活體左肝移植的成功經驗。
　　3、供肝體積的評估
　　活體肝臟移植的重要倫理學前提是捐獻者健康不受危害。因此，術前影像學檢查對供肝體積評估的精確性和殘餘肝臟體積預測的準確性將直接影響活體肝移植的供受體預後。對於大多數供體，殘餘肝臟體積（remnantlivervolume，RLV）和供肝總體積（totallivervolume，TLV）比RLV／TLV宜控制在30％以上，以保證殘餘肝臟能在術後及早恢復代i身十功能，儘可能避免併發症的發生。有關移植肝大小的選擇，目前以供肝重和受體體重的比例（graftrecipientweightratio，GRWR）為基礎加以判斷，推薦GRWR應大於1％。右半肝供體發生的併發症很大程度上歸咎於肝實質切除過多而殘餘左半肝體積過小不能代償供體代謝需要。肝臟巨大腫瘤的切除經驗提示肝切除後殘留1／3的肝組織基本上能滿足機體代謝需要。理論上，供體作為嚴格挑選的健康個體，往往更能耐受大體積肝葉切除。Kubota認為健康個體可以耐受切除60％以上的正常肝組織，香港範上達進一步提出27％的RLV廠l1LV是滿足代謝需要的低限。一系列研究發現對於大多數正常個體，右半肝切除後殘餘肝臟的功能恢復往往較左肝外側葉供體差，而手術時間和住院時間也遠遠較左肝外側葉供體長。殘餘肝臟偏小導致的肝功能恢復延遲，會引起諸如膽漏、感染、出血等一系列併發症，從而危及供體生命。最近，It0等人發現RLV／TLV<30％與>30％的供體在預後方面沒有差異；而Cho等的研究也證實，RLV／SLV=35％並非供體安全的分水嶺。儘管如此，我們仍應對擴大供體捐肝體積持謹慎態度。近年來，有學者提出了殘餘肝臟體積／體重比（RLV／BWR）的概念。認為RLV／BWR較RLV廠l1LV更能特異性地區別正常實質肝組織與存在膽道梗阻、血管栓塞的失代償肝組織，從而在術前能準確評估供體肝葉切除後殘餘的有功能肝組織。Truant回顧性分析31例右半肝活體肝移植後提出，RLB／BWR≥0.5％的供體有較好的預後。對於脂肪變性供肝的評估是近幾年的一個新的關注點。cho報道稱脂肪變<30％的右半供肝植人受體後其再生率和功能恢復都較滿意。本中心一項關於脂肪變性供肝使用的研究結果顯示，中度脂肪變性供肝對移植受者術後肝腎功能恢復及生存率影響不大，可以安全地作為供肝系統的一部分。
　　4、肝中靜脈的取捨
　　目前移植界對於是否應在右半肝移植物中包含肝中靜脈尚有爭議。一般認為，包含肝中靜脈的右半肝移植物在為受體提供更多有功能肝臟體積的同時也增大了供體潛在風險。不包含肝中靜脈的右半供肝雖能很好地平衡分配供受體的肝臟體積，但其主要桎梏為右肝前葉潛在的靜脈迴流障礙和瘀血可能。因此，很多學者建議在不包含肝中靜脈時應對右肝前葉流出道進行重建。香港大學瑪麗醫院於1996年在成人肝移植中首次使用了包含肝中靜脈的右半供肝，該技術也隨即在多箇中心獲得推廣應用。經回顧性分析29例包含肝中靜脈的右半肝活體肝移植，他們發現連同肝中靜脈一起切除右半肝後供體殘餘左肝的再生與供體左肝／肝臟總體積比值呈反比，即“切除越多，再生越多”。術後29例供體無一發生嚴重併發症，CT和MRI等影像學監測發現如果完全切除供體肝中靜脈IV段再生較差，而如果供體保留IVb段靜脈流出道則殘餘肝臟增生較完全。由於在右半供肝中包含肝中靜脈能夠充分保證移植物的靜脈引流，提供足夠的有功能肝臟體積。這對於那些術前機體情況較差、術後高代謝需要的受體非常重要。在臨床實踐中也發現，原發病為暴發性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭急性失代償的病人，應用包含肝中靜脈的右半肝活體肝移植後往往能取得較高的存活率。Et本學者Matsubara分析了42例活體肝移植供體手術，發現切取包含肝中靜脈的右半供肝後，大多數殘餘肝能很好地保留IVb段流出道。因此，他們和香港大學瑪麗醫院都建議在右半供肝中常規包含肝中靜脈。此外，有學者提出一種靜脈成形術來取代傳統的供受體肝右靜脈、肝中靜脈端端吻合術。在包含肝中靜脈的右肝活體肝移植中應用這種改良流出道成形技術，移植物的1年和2年存活率可以分別達到100％和96％。目前尚無研究報道右半供肝包含肝中靜脈會直接導致供體術後併發症的增多；相反，近期兩篇文獻報道包含肝中靜脈的右半肝切除既不增加供體術後死亡率，也不影響術後早期肝功能和殘餘肝臟的再生。香港大學的研究還發現，血管與膽管在肝實質中的再生與殘餘肝臟代償性體積增大並不呈正比，而且術後肝臟主要在第1年再生，而第2年甚至會發生殘餘肝臟體積縮小，並伴有血小板和白細胞數下降，這可能是術後門靜脈壓力升高引起的代償性改變。因此，即使肝中靜脈連同右半肝一起切除後短期內能保證供體安全，但其長期安全性尚需要更長時間隨訪才能明確。目前在歐美以及日本、韓國等許多移植中心並未常規採用包含肝中靜脈在內的右半肝獲取技術。韓國學者Kim等主張，只在供體右半肝體積較小、可能導致受體術後出現小肝綜合徵的情況下才需包含肝中靜脈。中國大陸和臺灣等中心目前主張根據移植肝有效容量和供肝靜脈解剖結構來對肝中靜脈進行取捨。一般認為，術前CT評估供受體肝臟容量，當供體殘餘肝臟>35％並且右半肝移植物體積／受體標準肝臟體積>40％t1~，應用不包含肝中靜脈的右半供肝對於供受體都是安全的。
　　5、右半供肝的流出道重建
　　對於不包含肝中靜脈的右半肝移植受體，右肝前葉靜脈迴流的通暢與否是影響術後肝功能恢復和肝組織再生的重要因素。植人後肝臟局部靜脈迴流不暢通常表現為門靜脈再灌注後移植肝V、Ⅷ段腫脹、變色。部分病人如右肝前葉淤血嚴重而極度腫脹，甚至可以在門靜脈再灌注後發生移植肝破裂。靜脈迴流不暢增加了肝動脈血栓形成的危險，並升高肝竇壓力而損傷肝竇內皮細胞，因此該類受體同樣可以表現為小肝綜合徵。為取得滿意的移植療效，重建流出道以保證右肝前葉靜脈迴流通暢已在各大移植中心得到公認。準確判斷供肝是否需要進行流出道重建以及哪些區域需要重建非常重要。移植物（V、Ⅷ段）表面灰暗缺血區域的大小、肝動脈／靜脈阻塞試驗、供受體體重比等均可作為靜脈迴流重建的參考依據。另外，夾閉肝中靜脈後以超聲檢測右前葉門靜脈血流改變，或者在供體獲取手術中夾閉右肝動脈和肝中靜脈，觀察右肝前葉的灌注情況，可判斷右肝前葉是否存在靜脈淤血。目前，國際上主要通過在供體肝中靜脈V和Ⅷ段屬支斷端和受體肝靜脈或下腔靜脈之間植人自體或異體靜脈移植物的方法對不包含肝中靜脈的右半供肝進行流出道重建。靜脈移植物的獲取來源較豐富，可包括自體大隱靜脈、臍靜脈和冰凍保存的異體髂血管等。2001年Lee等報道了他們中心未對移植物右肝前葉進行靜脈迴流重建的5例活體肝移植，有2例出現了移植物淤血、大量腹水、敗血症或者移植物功能不良，其中1例術後20d死亡。由此主張以髂外靜脈或大隱靜脈重建V和Ⅷ段流出道，直接匯入下腔靜脈。這種改良的右半肝活體肝移植獲得一定程度的推廣，取得較為滿意的療效。以臍靜脈作為移植物對右肝前葉進行流出道重建也取得了與包含肝中靜脈的供肝相近的療效。日本的經驗是不常規包含肝中靜脈，而是根據供肝解剖結構對右肝前葉靜脈迴流情況進行選擇性重建。目前絕大多數中心主張對於5mm以上的肝段迴流靜脈，原則上應積極予以流出道重建。我中心的經驗是採用受體自身門靜脈移植物進行靜脈搭橋來重建肝中靜脈屬支流出道，這一技術創新獲得國際移植界的關注和認可。
　　6、肝癌肝移植
　　作為肝移植的適應證之一，肝癌的受體選擇標準在各個中心並不統一。目前參照比較多的有Milan標準、UCSF標準和匹茲堡標準。1996年Mazzaferro提出Milan標準，即單個腫瘤直徑≤5cm，或瘤灶數目≤3個，每個直徑≤3cm。2002年提出的UCSF標準拓展了Milan標準，即：單個腫瘤直徑≤6.5cm或瘤灶數目≤3個，每個直徑≤4.5cm，且直徑合計≤8cm。上述標準著眼於腫瘤大小和數目，卻未兼顧血管侵犯、組織學分化程度等預後影響因素。匹茲堡標準則改良了TNM分期，在選擇肝癌肝移植時不僅考慮了腫瘤的大小、分佈，而且還考慮了血管侵犯和淋巴結轉移等因素。一些肝移植研究中心在謹慎地選擇病例後發現，許多超越Milan標準或UCSF標準的肝癌病人在肝移植後仍能取得與符合標準的病人相似的治療效果。我中心通過大規模的臨床回顧性研究，探索和制訂出符合我國國情的肝癌肝移植杭州標準：病人沒有大血管受侵，腫瘤直徑<8cm，AFP水平<400ng／ml和組織學分級為高／中分化時優先考慮行肝移植治療；如果腫瘤直徑>8cm，則必須同時滿足AFP水平<400ng／ml和組織學分級為高／中分化，可考慮行肝移植治療。肝癌肝移植的杭州選擇標準已在多個國際性學術會議上進行了交流並獲得充分認可。進一步研究發現，在謹慎控制適應證的前提下，活體肝臟移植對於肝癌病人的治療效果並不亞於屍體肝臟移植。我中心所實施的l4例肝癌活體肝移植病人術後隨訪至今均無復發。
　　7、展望
　　近l0年來，活體肝移植在世界範圍內尤其在供體來源相對困難的亞洲國家有了很大的發展，這有賴於供體的嚴格篩選、仔細的術前評估、精細的外科技術以及術後完善的護理和對併發症的妥善處理。提高供肝有效利用度和保證供體安全是一對矛盾的統一體，指引著外科醫生不斷探索和改進活體肝移植技術。近5年來，中國的活體肝移植事業蓬勃發展，移植外科技術和術後監護體系不斷完善，移植例數和受體存活率穩步提高，積累了富有中國特色的自身經驗，並逐漸融入國際移植界這一大家庭。活體肝移植不僅使肝移植成為一個擇期手術，而且大幅度減少肝癌和急性肝衰竭等危重病人等待供肝的時間，其優越性日漸凸顯。我中心已成功開展急診活體肝移植治療晚期重型肝炎和急性肝衰竭。相對於已較為成熟的屍體肝移植，活體肝移植仍屬起步階段，中國的活體肝移植事業面臨巨大的挑戰和機遇。不僅在器官捐獻方面仍面臨社會學、倫理學和法律等諸多問題；活體肝移植手術技術難度高，既要確保剩餘肝臟滿足供體自身需要（供體安全性），又要保證供肝移植後發揮足夠功能（供肝有效性）。相信在移植界的共同努力下，這些熱點問題的解決有望取得突破性進展，我國活體肝臟移植必將迎來更絢麗的明天！