活體肝移植髮展史

　　用活體供體作為原位肝移植的供體來源的想法起源於19661年及19692年。從一個概念發展到用於臨床實踐經歷了長達二十多年的時間。二十世紀八十年代以來隨著肝臟移植技術的日益成熟，快速增長的供體需求引發了活體肝臟移植的迅速發展，尤其是在那些缺乏屍體器官的國家更是如此。
　　1988年12月8日巴西Raia3等人首次為一名4歲半的小女孩進行了活體肝移植的嘗試，該患兒患有先天性膽道閉鎖。供肝取自供者的左外葉，但患兒不幸死於術後第六天的血液透析過程中。他們於1989年7月21日進行了第二次活體肝臟移植的嘗試。受體為一位患有Caroli’s 病伴有肝纖維化的患者。供者術後恢復順利，但受體術後出現肝功能延遲恢復，於術後24天時仍伴有黃疸。再以後該例患者的恢復情況沒有相關報道。同時期於1989年7月澳大利亞的Strong4等人用取自供者左外葉的供肝完成了世界上成功的第一例成人對兒童的活體肝移植手術。供受者均為日本人，他們旅行到澳大利亞的布里斯班，希望在那裡獲得屍體供肝來完成肝移植手術。同年美國芝加哥大學的Singer5等人發起了活體移植的研究與倫理道德的討論，以期能建立獲取共識的規範。自此以後Broellsch6等人進一步完善了手術技術，最終使活體肝移植成為挽救兒童患者的有價值的技術操作。
　　在亞洲成人對兒童的活體肝臟移植技術被迅速地運用起來，因為亞洲非常缺乏屍體來源的供體。日本的 Nagasue7 等人於1989年首次進行了這種手術。受體存活了285天后死於供體排斥及多器官功能衰竭。隨後Ozawa8等人於1990年6月完成了日本首例成功的活體肝移植手術。在經歷了4例移植術後肝動脈血栓形成後，他們把顯微外科血管重建技術作為肝動脈重建的常規，這一革命性的創舉徹底改變了活體肝移植的預後9。在香港 Yeung10等人於1993年完成了首例該地區的這種手術。 Lee11 等人於1994年在韓國完成了他們的首例手術。同年在臺灣陳肇隆12等人也完成了該地區的首例活體肝移植手術。1997年竇科峰13在西安完成了中國大陸的首次活體肝移植手術。至2002年在亞洲5個主要的肝臟移植中心共完成509例成人對兒童的活體肝臟移植手術，其中日本京都大學完成的例數最多14。在所有這些手術中除1例以外，其餘供體均取自供者左肝的II、III段，有時擴展至第IV段。在那例成人對兒童的肝移植手術中，Yamaoka15等人臨時決定切取不包括肝中靜脈的右半肝作為供體。供體的手術由左半肝切除改為右半肝切除的原因是供肝肝左動脈有解剖變異。在隨後的幾年裡，活體肝移植逐漸擴展到用單段肝臟為幼兒做移植手術16，甚至用減體積的單段肝臟為新生兒做肝臟移植手術17。
　　兒童活體肝移植在歐洲也得到快速發展。1991年10月Broelsch等完成了歐洲首例活體肝臟移植術，接著Boillot181992年7月在里昂Otte1993年7月在比利時分別完成了第二例及第三例活體肝臟移植手術。
　　因為在成人中有著比兒童裡更多的終末期肝病患者，所以在活體肝移植成功用於兒童患者不久，這一技術就開始試用於成人患者。早在1991年Haberal19等就首先嚐試用左半肝供體用於成年患者，但結果令人失望。直到1993年日本新宿大學學者Makuuchi20和他的團隊才成功地完成了首例成人對成人活體肝移植手術，供體取自左半肝。受體是一位53歲患有原發性膽汁性肝硬化的女性病人，供者是她的兒子。該左半肝供體包含有肝中靜脈，體積是受者標準肝體積的45％。我們於1994年7月12日在香港在一對夫妻之間也完成了同樣的手術21，22。受體在懷孕期間突發暴發性肝功能衰竭。患者的丈夫作為供體，體重為82kg，而患者體重為57kg（見圖表1.1）。供肝體積為受者標準肝體積的42％。這兩例患者均成功取用左半肝作為供體是因為供者體重均大於受者。
　　然而，儘管早期用左半肝作為供體取得了成功，成人對成人活體肝移植的數量並沒有明顯增加。主要的原因就在於供體大小的限制。在亞洲大多數慢性肝病患者為男性，對於那些願意作為供者的他們的妻子來講，身高體重常較小，無法作為供體。
　　為了給成年患者提供較大的移植供肝，香港瑪麗醫院範教授等於1996年開始設計了採用右半肝活體肝臟移植手術23，24。第一例手術於1996年5月9日完成，患者為暴發性Wilson’s病，他的體重高達90kg，而作為供體的患者的哥哥體重僅為74kg，他們切取了包含肝中靜脈的右半肝作為供體，供體重910g，佔病人標準肝體積的39％。供受體均恢復順利並健康存活至今。包含肝中靜脈的供肝的使用，使得供體不再因體重與受體相似或小於受體而被排除（見圖表1.2和1.3）。自右半肝作為供體使用以後，活體肝移植的適應症得以擴展，特別是對於那些高危的患者得以有更多的機會25-28。目前右半肝供肝的活體肝移植手術已經被很多移植中心採用。活體肝移植的相關研究也蓬勃發展（見圖表1.4）。目前活體肝移植已用於信奉基督教的患者身上29。
　　歐洲的第一例右半肝活體肝臟移植開展於1998年，由Broelsch30領導的團隊在德國埃森完成。 Wachs31於1998年報告了美國的首例右半肝活體肝臟移植。隨後Marcos32等人以及世界各地其它一些中心相繼採用以右半肝為主要供肝模式，來完成成人活體肝臟移植手術。然而由於擔心供體術後出現肝功能衰竭，這些中心開展的右供肝活體肝移植手術中供體幾乎全都不包括肝中靜脈。右半肝供體是否需要包括肝中靜脈的爭論到目前為止仍沒有結論，但更多的中心目前採用較靈活的方法。若出現以下情況則採用包括肝中靜脈的右肝供體：移植物相對較小、肝右靜脈相對較細、預先估計V、VIII段血液迴流量較大、受體術前狀態很差或伴有嚴重門脈高壓症等33-37。
　　供體的安全從開展活體肝移植以來就一直是最關注的問題。為降低供者的危險，Makuuchi38的團隊選用不包括肝中靜脈右肝作為供體，其大小介於左肝供體與右肝供體（包括肝中靜脈）之間。這種手術技術要求較高，並且只可能在一些技術相對較成熟的中心開展。直到現在採用右肝(不包括肝中靜脈) 作為供體的活體肝臟移植手術仍未能作為一種常規手術方式被運用。（見圖表5）
　　在韓國當地居民中的脂肪肝發病率較高。所以Lee39，40等人就設計了主要以左肝為供體的雙供肝手術方案，來減少供體的風險。這些供體包括了供受體體積不匹配或供肝（見圖表6）脂肪變較重等情形。這種對供體資源的需求量以及手術技術的複雜性遠高於其它形式的供體。雖然這種技術的開展擴大了活體肝移植的適應症，但對供體的風險仍是值得討論的。
　　2002年Cherqui41等開展了腹腔鏡下的供體肝臟切除技術。最初該技術只被限制用於II、III段供肝的切取，但到2006年已被Koffron42和Kurosaki43等擴展到右肝供體的切取。腹腔鏡下供肝切取的最大優點在於減少術後供體傷口疼痛和縮短住院天數，但是供體的安全和移植物的質量還在觀察中。為了供體的安全以及受體的利益，腹腔鏡下供肝切取對供體肝門部的解剖結構的要求要比開放性手術嚴格的多。
　　活體肝臟移植技術在最近幾年還在繼續發展完善。毫無疑問活體肝移植挽救了很多人的生命，很多早年爭論的技術方面的和倫理方面的問題得到了解決，但並沒有完全解決。值得高興的是，只要我們坦誠公佈自己的結果、公開進行討論，那在不遠的將來我們一定能達成共識。