“肩關節疾病”--你所不知道的真相

　　肩周炎
　　肩周炎俗稱“凝肩”、“五十肩”。本病的好發年齡在50歲左右，女性發病率略高於男性，是肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎症，通俗的說關節囊就相當於一個包在肩關節骨性結構外面的帶子，上面附有很多重要的韌帶，肩周炎也就是凍結肩的患者這個袋子因為炎症變小變緊，限制了肩關節的活動。症狀為肩部逐漸產生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關節活動功能受限而且日益加重，尤其是內外旋受限很明顯，主動被動活動均受限，患者感覺整個肩關節僵住了。而發病6~18個月症狀會自動緩解，約50％左右的患者能自行康復。
　　“肩周炎”這個稱呼深入人心，中老年患者往往容易將自身的肩關節問題歸結為肩周炎，從而延誤診療。實際上真正的肩周炎也就是“凍結肩”只佔肩痛病人的10％~15％。在這裡，我建議廣大患者朋友們一定要到專業的醫生那裡需求幫助，千萬不要人云亦云，因小失大。臨床上很多疾病容易與肩周炎混淆，如肩袖損傷，肩峰撞擊症，肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、頸椎病、肩關節不穩定、化膿性肩關節炎、肩關節結核、肩部腫瘤，風溼性、類風溼性關節炎等，需要經驗豐富的肩關節專科醫生進行鑑別。對肩周炎首先採用保守治療。口服消炎鎮痛藥，物理治療，痛點局部封閉，按摩推拿、自我按摩等綜合療法。同時進行關節功能練習，包括主動與被動外展、旋轉、伸屈及環轉運動。如保守治療6個月左右肩關節僵硬仍無好轉，可行關節鏡鬆解，以恢復關節活動範圍。也有醫生採用麻醉後手法鬆解的方法治療，但汪滋民教授領銜的研究團隊發現手法鬆解容易導致肩袖，盂唇等重要結構的撕裂，甚至有導致肱骨骨折的風險，因此推薦採用關節鏡360°微創鬆解的方法，具有安全，鬆解全面的優點。
　　肩袖損傷
　　所謂肩袖，是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，它們包裹了盂肱關節的前方、上方和後方，對肩部的功能和穩定起著及其重要的作用。除發生與上肢運動為主的運動員外，肩袖損傷更常見與60歲以上的老年人，且隨著年齡的增加而患病率增高。提拉重物、跌倒等經常成為老年人肩袖損傷的誘因。產生肩袖損傷的原因可分為創傷性和非創傷性兩種。創傷性肩袖損傷大多數發生在青壯年，往往在體育運動或勞動作業中導致，由較大暴力引起；非創傷性肩袖損傷可以因為年齡因素，磨損因素或者血供因素引起肩袖組織退變，肩峰下撞擊徵也是引起肩袖退變撕裂的常見的原因。
　　注意與肩周炎的鑑別：
　　肩袖損傷的臨床表現主要是肩關節疼痛，伴抬舉無力，夜間患側側臥位疼痛明顯加重，疼痛分佈在肩關節前方和三角區，患側肩關節外展、上舉困難，病史長者可出現岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。
　　一些被誤診為肩周炎的病歷，其中很多是非創傷性肩袖損傷。醫學上所說的肩周炎是由於肩關節周圍軟組織病變引起的肩關節疼痛和功能障礙，其特點是除了肩痛，胳膊抬不起來，外旋時疼痛尤甚，肩周壓痛點廣泛，被動活動差；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點侷限於岡上肌、岡下肌止點部位。
　　治療與康復：
　　當肩袖淺層損傷時，沒有涉及到肌腱的主要部分，對運動無明顯影響時，治療上大多嘗試非手術綜合治療。如果非手術綜合治療仍不能基本恢復肩關節外展活動，或當肩袖撕裂發生在全層或深層時，肌腱撕裂的自我修復能力十分有限，上肢外展和前屈活動受到影響，則有必要採取手術治療。目前主流的手術方法是肩關節鏡下肩袖修補術，長海醫院汪滋民教授所帶領的國內一流治療團隊開發了穿肌腱修補關節側肩袖部分損傷，關節鏡下神經鬆解結合巨大肩袖修補術以及自體肌腱加強術治療巨大肩袖損傷等技術，攻克了多個技術難關。為廣大肩袖損傷患者恢復正常生活保駕護航。
　　肩峰撞擊症
　　肩峰下撞擊綜合徵是肩關節外展時，肱骨頭及大結節反覆撞擊肩峰前緣及肩峰下結構，使局部骨質增生及硬化、肩峰下滑囊受擠壓，從而造成肩部疼痛、肩無力及活動受限。本病多見於中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎等，其共同臨床特徵是肩關節主動外展活動時有一疼痛弧，即肩在外展60°~120°範圍內可出現明顯疼痛，而被動活動時疼痛減輕。
　　X線平片是簡單有效的診斷手段。MRI平掃檢查是一種非侵入性檢查，具有優越的軟組織對比度，提供信息量多，能直接、清楚顯示肌腱撕裂和周圍脂肪帶消失等徵象。
　　早期非手術、康復治療的目的是消除水腫、充血，解除局部疼痛，可以應用物理因子治療、手法治療、被動運動治療。如果保守治療無法改善肩部不適症狀，則應及早住院行肩關節鏡下肩峰成形減壓術。
　　鈣化性腱炎
　　鈣化性腱炎的病因學和發病機理仍不清楚，多認為其發生與肩袖退行性改變、肩袖乏血管區、代謝紊亂及細胞介入調節反應等因素有關。鈣化通常發生在岡上肌腱（約80％），也可累及肩袖的其它肌肉。並非所有存在肩袖鈣化灶的個體都出現臨床症狀。當鈣質沉積物小且分散尚未刺激到肩峰下滑囊時，臨床可無症狀，僅可在X線片上見到，稱為無症狀性肩袖鈣化。當外傷或勞累後，肩峰下滑囊底部下鈣沉積物的周圍引起炎症反應，若鈣質沉積物張力大則周圍組織與滑囊的炎症反應也大，臨床表現為急性發作。
　　有些患者大結節周圍可觸及固定的壓痛極為明顯的腫塊。肩關節活動因疼痛而嚴重受限，多為肩關節外展、上舉受限。肩部撞擊試驗陽性。X線片上可清晰地顯示鈣化影，鈣化灶通常位於岡上肌鄰近大結節止點附近的區域，亦可發生於肩胛下肌、岡下肌或小圓肌的肌腱內。
　　對於鈣化性肩袖肌腱炎的治療有很多方法，包括非甾體類抗炎藥物，理療，類固醇封閉治療，粗針頭穿刺治療，震波治療及外科手術等。而對於保守治療無效的病例，病程長頑固性疼痛保守治療無效或局部疼痛劇烈的患者應手術治療，建議採取關節鏡下鈣化灶清除的辦法，手術時發現鈣化灶內牙膏樣或乾酪樣鈣化沉積物，如果肩袖缺損較大，可同時縫合肩袖，手術效果滿意。
　　盂唇損傷
　　肩關節是典型的球窩關節，關節頭（肱骨頭）大而關節窩淺，因而活動幅度較大。在關節窩周緣有一稱作盂唇的軟組織包繞，使關節窩的深度增加了50％，這樣使肱骨頭和關節窩更加匹配，從而增加盂肱關節的穩定性。此外，關節盂唇還是一些韌帶的附著點。
　　肩關節急性損傷或反覆關節磨損易引起盂唇撕裂，如直接暴力、突然牽拉、投擲運動等。SlAP損傷是上關節盂唇及其前後盂唇的損傷，也可包括肱二頭肌長頭腱。肩胛盂前下方的撕脫包括下盂肱韌帶的損傷又叫Bankart損傷。盂唇損傷常為合併傷，如伴隨肩關節脫位時產生。
　　保守治療可採用非甾體消炎鎮痛藥、休息以減輕肩關節症狀，以及制定肩關節康復訓練等保守治療方法。如果這些措施無效，應考慮行肩關節鏡手術。根據術中情況，可在見關節鏡下清理損傷的盂唇碎片，同時處理合併的損傷。如果損傷危機肱二頭肌長頭腱或肌腱存在分離，肩關節存在不穩者，可考慮用錨釘縫線來修復或重建損傷組織。
　　肩關節習慣性脫位
　　案例一：小陳愛好體育運動，3年前踢足球時摔倒後右肩關節受傷脫位，當時去醫院進行了復位治療，經過一段時間的休息肩部不疼了，日常活動也沒有甚麼影響，但令他苦惱的是，重新參加一些上肢運動為主的體育項目時，他的肩關節仍會出現脫位，起初還是在特別用力時出現，後來只要是揮臂動作就能脫位，剛開始小張還是去醫院請求醫生幫助復位，“久病成醫”時間長了每次脫位後，小張自己就能復位，他感覺自己的肩關節就像機器人身上的部件，隨時都可以“拆卸”。
　　案例二：李女士是位家庭婦女，平時都很正常，但因為有癲癇的毛病，發作時會全身抽搐，關節異常活動，2年前癲癇發作時發生左肩關節脫位，當時在醫院進行了復位治療，可後來也像小陳一樣出現了“習慣性肩關節脫位”，漸漸的像晾曬衣服、提拉重物這樣的活兒只能交給別人去做了。
　　肩關節習慣性脫位往往是外傷後出現的。第一次脫位會導致維持肩關節穩定性的韌帶組織撕脫。在復位時，關節雖然復位了，但撕脫的韌帶組織往往難以復原，因而肩關節缺少前方的重要的穩定結構。此後，每次活動至較容易脫位的角度，就會因為前方缺少必要的阻擋結構而出現脫位，這便造成了肩關節習慣性脫位。
　　現代研究認為，肩關節脫位是否會變成複發性脫位與病人的初次脫位年齡有密切關係。如果是年輕人，比如說是30歲以前出現第一次脫位，那麼由於這些病人往往肩關節活動度在復位後恢復很好，且病人平常肩關節所需活動範圍較大，因此絕大多數會變成復發脫位。而初次脫位若發生在中老年人中，比如超過40歲的人，那麼他們在脫位後肩關節活動範圍往往難以恢復到脫位以前的水平，因而復發的幾率相對較低。
　　創傷引起“習慣性肩關節脫位”的原因，是由於脫位時引起的肩關節囊韌帶和關節盂的撕裂。由於這種撕裂很難通過保守治療達到癒合，因而脫位反覆發生，成為“習慣”。如果長期得不到有效治療，脫位反覆發生，除了上述撕脫傷外，還會造成相關軟骨和骨性結構的破壞，使治療更加困難。而反覆脫位又會明顯加劇患肩的退行性變，使肩關節骨關節炎提前出現。所以，對於年輕患者因創傷發生的肩關節脫位患者，應建議儘早手術修復撕裂的肩關節囊韌帶和盂唇，從而有效預防“習慣性脫位”的發生。而一旦已經變成習慣性脫臼，則建議儘早手術，因為反覆發作的脫臼會導致肩關節嚴重的骨缺損，並繼發骨關節炎。汪滋民教授領銜的手術團隊採用國際最先進的關節鏡微創技術治療此類患者，包括關節鏡下的植骨手術，喙突轉位手術等，結合階段性的術後康復幫助患者恢復運動的信心，擺脫反覆脫位的夢魘。
　　肩關節滑膜軟骨瘤病
　　滑膜軟骨瘤不是真正的腫瘤，是少見的良性病變，發病機制不明。目前認為是滑膜受創或炎症刺激後的反應性增生而形成。滑膜細胞發生化生而形成軟骨細胞，在滑膜內沉積，並有較多的血管長入，變成骨化中心，不斷的生長，呈息肉撞的長蒂狀並於滑膜相連，隨之增大脫落與關節腔內形成遊離體。
　　與一般慢性關節炎和關節內遊離體的表現相同，但病程緩慢，多數患者早期可無症狀，持續數月、數年，甚至數十年後，受累關節漸漸出現疼痛、腫脹、功能受限，活動時關節內可有異物感及絞鎖現象，有時可捫及活動性包塊。此病好發於成年人（20-40歲），多為女性。
　　X線顯示關節部位有多個圓形、卵圓形不透明陰影，密度可呈勻質性增高，也可週邊密度高。關節間隙和關節面一般保持正常。晚期病人可見關節面邊緣骨質增生的退行性變。CT及MRI亦可明確診斷。
　　症狀明顯者，建議入院行肩關節鏡下滑膜軟骨瘤取出術。
　　頸肩部神經卡壓疾病
　　神經卡壓是由於周圍神經在解剖學的通路上，有一段或有某一點或某幾點具有狹窄的、堅韌的壁性結構，這些結構既限制了神經的自身移動，又對神經產生機械性壓迫，從而導致周圍神經損傷。
　　常見的頸肩部卡壓症有：1.肩胛上神經卡壓綜合徵此病好發於男性，優勢手多見，大多數患者均有直接的或間接的肩部外傷史。局部檢查可發現岡上下肌萎縮，三角肌可能有廢用性萎縮，岡上窩深壓痛和岡下肌壓痛，兩上肢外展、伸直、前屈抗阻動作可誘發或加劇肩部疼痛。治療上可選用局部封閉或手術治療。2.肩胛背神經卡壓症肩胛背神經被卡壓後表現為頸、肩、背、腋、側胸壁的痠痛不適，該病易與神經根型頸椎病混淆，頸椎X線片、CT、MRI等檢查均可有助於鑑別診斷。3.胸廓出口綜合徵是指由兩側第1肋包圍的胸廓出口周圍，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的綜合症。神經受壓症狀有疼痛、感覺異常與麻木，常位於手指和手的尺神經分佈區，也可向上肢放射；晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮。
　　神經卡壓症診斷不易，更應該尋求專家的幫助，不可掉以輕心。
　　肩部創傷性/退變性/感染性關節炎
　　任何創傷性因素導致肩關節軟骨損傷、退變性因素導致肩關節面磨損及關節間隙狹窄、感染性因素（細菌性感染或結核病等特異性感染）或者其他因素（發育性或自身免疫性因素）等導致關節面破壞最終均可造成肩關節的關節面損害，關節活動度減低，疼痛明顯（伴或不伴發熱），即產生關節炎的表現。這類病人的年齡通常較大，關節活動狀態較年輕人要弱，因此在治療方式的選擇上可以根據個體疾病特點採取保守、微創手術或者關節置換術等個體化的治療方案。
　　結語
　　親愛的患者朋友，相信經過本文的介紹，您肯定對肩關節疾病有了更加全面的認識。因此，當您出現這樣那樣的肩部不適症狀時，千萬不要想當然，道聽途說，也不要把所謂的“偏方”“經驗”亂試一通，一定要到權威的綜合醫院找專家幫忙弄清楚病因和治療方法。長海醫院汪滋民教授領銜的運動損傷和關節鏡專業團隊專注肩關節疾病診療數十載，無數患者在這裡得到了滿意的治療和康復，是您值得信賴的專業醫療機構。