關節鏡科普知識Ⅱ—肩關節損傷
何為關節鏡手術？
關節鏡是一根“筷子”粗細的管子，內含一組光導纖維和一組透鏡，光導纖維將光線傳入關節內，關節內的影像則經過透鏡傳出。在關節外，光導纖維通過一根光纜與冷光源產生裝置連接，透鏡則通過一根帶有光電轉換裝置的電纜與監視器連接。通過這套系統，冷光可以照亮關節內，而醫生通過監視器可以觀察到關節內的各種組織結構，如同觀看電視實況轉播。這套由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監視器所構成的系統就是關節鏡。
關節鏡手術時，醫師通過關節間隙部位大約5-10mm長的小切口，將關節鏡伸入您的關節，這樣醫師就能很好地觀察您關節內的病情。另外，需要在其他位置做一個小切口，用來插入其他器械來確認病變，處理病損。
怎麼做一個關節鏡手術？
手術前，您的手術醫生或者麻醉醫生將和您討論麻醉的選擇，需要您的知情同意。
麻醉生效後，醫生將對您的關節進行消毒、鋪無菌單。在麻醉後肌肉鬆弛情況下，您的醫生將再一次檢查您的關節，以進一步確認診斷。
當您的手術部位麻木或您已入睡時，醫生通過關節表面的骨性解剖標誌，選擇正確的位置作為關節鏡手術的手術通道。然後在您的關節部位做幾個5-10mm的小切口，通過這些入口，醫生為您開始手術。手術過程中，醫生會通過顯示器觀察您關節的情況，確認病變，處理病損，修補甚至重建。有的關節包括多個腔室，全面檢查和徹底清理可能需要3個以上的小切口。
關節鏡手術完成後，會將幾個小切口縫合，用敷料包紮。因為切口小，一般一週左右就會癒合。
手術後您的關節可能將被支具制動、太高，有時在關節部位放置冰袋以減輕疼痛、防止關節腫脹。
關節鏡手術有甚麼優點？
1、觀察清楚，通過關節鏡可以在近乎生理狀態下，動態觀察關節內的病變情況，某些疾病必須在關節鏡下診斷。
2、手術精細，能夠將有生理的組織結構完好保留，針對性的手術，將關節創傷限制在最小程度。
3、屬於微創手術，皮膚切口小，手術切口小，關節周圍的韌帶、關節囊和皮神經免受損傷。
4、痛苦少，皮膚疤痕小，美觀。
5、手術損傷小，出血少，病人痛苦小，術後恢復快。
6、術後關節功能恢復快，下地活動早，減少併發症。
7、住院時間短，減少醫療費用，術後2－3天即可起床活動，早日恢復工作。
肩關節的組成
肩關節是由六個關節組成，分為肩肱關節、盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、喙鎖關節、肩胛胸壁間關節。因為肱骨頭較大，呈球形，關節盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關節囊薄而鬆弛，所以肩關節是人體運動範圍最大而又最靈活的關節，它可做前屈、後伸、內收、外展、內旋、外旋以及環轉等運動。但肩關節的這個結構上的特點雖然保證了它的靈活性，但它的牢固穩定性都較其他關節為差，是全身大關節中結構最不穩固的關節。最常見的是向肩關節的前下脫位，因為肩關節的上方有肩峰、喙突及連於其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關節的前、後、上部都有肌肉、肌腱與關節囊纖維層癒合，增強了其牢固性。而只有關節囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強，這是肩關節的一個薄弱區。因此當上肢外展時，在外力作用下或跌倒時，如上肢外展外旋後伸著地，肱骨頭可衝破關節囊前下方的薄弱區，移出到肩胛骨的前方，造成肩關節前脫位。這時患肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓，形成所謂的“方肩”。
肩關節鏡能做哪些手術？
1、肩關節診斷性檢查術：包括對臨床診斷不明確的肩關節紊亂的檢查、關節內病變的活檢、開放手術前的診斷證實，以獲取直觀的病情資料；
2、肩峰撞擊症，肩峰成形減壓術；
3、肩關節不穩中盂唇損傷修復術；
4、肩袖撕裂，肩袖修補術；
5、二頭肌腱炎症，二頭肌腱切斷重新固定術；
6、關節囊鬆解術；
7、關節內骨折的復位與內固定。
肩關節疾病
（一） 肩峰撞擊症
在肩部的外上方，由肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓。而肱骨頭的外側，自前向後由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等四個肌腱共同組成的帽狀結構，即“肩袖”。在喙肩弓和肩袖之間的間隙有滑囊充填其中，被喙肱韌帶分為兩個滑囊間隙，即肩峰前緣、喙肩韌帶與肱骨頭之間的肩峰下間隙；和喙突與小結節之間的喙突下間隙。
肩峰下間隙中有自內向外走行的岡上肌腱，又被稱作“岡上肌出口”，正常情況下，肩袖、滑囊等結構和喙肩弓之間，在運動中不發生接觸。當病理狀態下，肱骨頭與組成喙肩弓的肩峰前緣、喙肩韌帶等結構發生撞擊時，導致其中的滑囊、岡上肌腱損傷出現的症狀，即肩峰下撞擊症。
據統計，肩峰下撞擊症是中老年肩痛中最常見的病因之一，遠超過傳統認為的“肩周炎”。
症狀：肩部疼痛，疼痛甚至可以從肩部向頸部或上臂和前臂放射，抱怨夜間疼痛，痛醒，影響睡眠。患者難以指出具體明確的疼痛部位。患者常主訴因肩不能充分外展而導致手難以舉過頭。
體檢：主動或被動的肩外展活動度明顯受限，可能伴有一定程度的肩內旋受限。肩外展、外旋、內旋肌力基本正常
症狀誘發試驗：Neer徵、Hawkins徵陽性，而肩峰下封閉後消失
X-Ray：肩關節正位片：基本正常，可能有肱骨大結節的密度增高、骨質硬化表現等。岡上肌出口位片：可以發現肩峰的增生骨贅
MRI或B超：可以評估肩峰骨贅和肩袖有無損傷
診斷：結合症狀、體檢、影像學檢查，診斷並不困難。關鍵是預先對這種疾病應有所瞭解，才會考慮到這個診斷。對於明確有肩峰下撞擊症的患者，要排除可能存在的肩袖損傷，如果肩袖損傷影響功能的，重點是損傷肩袖的治療。
治療：肩峰下撞擊首先可以試行封閉治療，局封的關鍵是將藥物準確注射到“肩峰下間隙”。有一種觀點需要明確的是，肩峰下骨贅和肩峰下撞擊症疼痛的程度之間並沒有必然的聯繫，因此對於肩峰下撞擊症的治療目的是緩解疼痛，如果保守治療局封兩次以上無效的可以考慮手術，目前多采用關節鏡微創手術，進行肩峰成形、肩峰下間隙減壓（滑囊清理），手術創傷小、恢復快，療效滿意。
（二） 肩袖撕裂
肩袖是由附著在肱骨頭上的四組肌腱組成，作用是維持肱骨頭的穩定性。肩袖撕裂可以是急性創傷造成，如摔跤、上肢牽拉、突然用力等，也可以是由於反覆的勞損引起，進而造成肩袖實質撕裂，而在中老年人群肩關節疼痛中最常見的是肩袖退變、質地變脆引起的肩袖撕裂。
症狀：
1、反覆發作或持續的肩關節疼痛，特別是過頭動作時；
2、夜間痛，特別是不能向患側側睡；
3、肌肉力量減退，特別是試圖舉起上臂時；
4、肩關節活動時可以聽到關節內有響聲；
5、關節活動度可以受限；
6、常發生在優勢肩（習慣用左手的人好發於左肩，習慣用右手的人好發於右肩）；
7、可以因為某次突發事件而加重或誘發。
危險因素：
1、反覆的過頭運動，如游泳（蛙泳除外）、棒球、網球、粉刷天花板、油漆、建築工、在黑板上寫字等；
2、拎重物，如行李工、搬運工；
3、外傷，如摔跤、撞擊肩膀；
4、年齡引起的退變，同時肩袖的血供也減少；
5、鎖骨和肩峰之間的肩袖空間變窄；
6、肩關節不穩定。
診斷：除了病史中的主訴外，醫生可以通過仔細的體檢獲得大致的診斷。X片可以幫助鑑別有無腫瘤、有無肩峰下間隙狹窄等骨性病變。對於肩袖的全程撕裂，核磁共振和B超都能比較精確的作出診斷，但對於肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能獲得明確的診斷。
治療：肩袖撕裂可以分為完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。無論哪種撕裂，開始均應採取保守治療，包括休息、消炎鎮痛藥物治療、康復鍛鍊、消除致病危險因素等，局部封閉可以幫助減輕疼痛，但不能多次使用，因為多次使用會引起肩袖變脆，加重撕裂。
當保守治療無效時，需要手術治療，手術包括：
1）去除危險因素，如肩峰下成形術，擴大肩峰下間隙；
2）對部分撕裂進行刮除或縫合；
3）對全程撕裂進行縫合（關節鏡下或小切口）
預後：經過正確的治療，90％以上的患者可以達到減輕疼痛的目的，而肩關節活動度及力量的恢復需要較長時間的康復鍛鍊才能達到滿意的結果。
（三）肩關節脫位
肩關節脫位是一種非常古老的傷病，早在公元前3000年埃及古墓的壁畫中就有所描述；而西方著名的醫學先驅“希波克拉底”發明的復位方法，至今仍然廣泛應用於臨床。
肩關節脫位根據脫位的方向，可以分為前方脫位、後方脫位和下方脫位，其中95％以上為前方脫位，後方脫位約4％，下方脫位僅佔0、5％。據統計，肩關節脫位好發於20～30歲的年輕男性，和61～80歲的老年女性。
肩關節脫位後會導致關節囊從肱骨頭上撕脫，或者是關節囊附著在肩胛盂唇部位的剝脫。為了使得損傷組織得到充分的自行修復，過去多采用復位後肩內收位固定3～6周的保守治療方法。
然而，不論是運動醫學、骨科、急診科醫生，或者是普通百姓，相信都曾經見到過複發性肩關節脫位/習慣性肩關節脫位的病例，就是在繼第一次肩關節脫位後，肩關節在輕微的外力下反覆多次地發生再脫位，嚴重影響了患者的生活。有的患者甚至因為對脫位的強烈恐懼和擔心，害怕從事相應的活動。有的主訴乘公共汽車拉扶手時，可能一不當心就會脫位。
有學者研究，不論採用如何有效的固定方式，肩關節脫位的年輕患者仍然有很高的複發率。據報道，年齡小於25歲的患者，第一次肩關節脫位後，再次脫位的發生機率高達60％～94％。甚至有人認為年輕人100％會出現再脫位。
因而越來越多的學者主張，對於年輕患者，特別是喜歡運動的人群，或者是專業運動員，應該在第一次肩關節脫位就診時，就考慮進行手術治療，而不要再嘗試保守療法。
手術治療的目的，主要是縫合撕脫的關節囊和盂唇。手術方法有開放手術和關節鏡手術兩種方式，關節鏡手術創傷較小、術後恢復快，功能滿意。但是對於慢性肩關節複發性脫位的病人，不論是開放手術或關節鏡手術，術後都有一定比例的再脫位。因此，我們主張年輕患者發生肩關節脫位者，應儘早治療，並通過關節鏡手術，以修復損傷的組織，避免再脫位的發生。而對於複發性肩關節脫位/習慣性肩關節脫位，保守治療無效的，建議關節鏡或開放手術。
