保留胃網膜右血管的殘胃癌遠端胃切除術

　　病例:
　　患者男性，55歲，因“上腹部飽脹不適5月餘,進食後嘔吐半月餘”於2007年3月19日入院。病人14年前曾因“食管下段癌”在外院行經胸近端胃+食管下段切除+食管殘胃吻合術。入院前胃鏡檢查示：胃竇癌伴幽門梗阻。入院查體：生命體徵正常，形體消瘦，中重度營養不良，左胸部第七肋間可見一長約25cm切口疤痕，腹部平軟，未捫及腫塊。患者有慢性乙型肝炎病史20年，腹部超聲檢查肝臟有肝硬化徵象。血常規檢查示：WBC 2.37×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 101 g/L，肝功能檢查示：總蛋白51g/L，白蛋白 29 g/L，前白蛋白 77 g/L。經充分術前準備，於2007年4月6日在全身麻醉下行經胸腹聯合切口探查術。探查見原食管胃吻合口位於主動脈弓下方，殘胃上提，大部位於胸腔，與脾臟、膈肌及周圍組織緊密粘連，殘胃竇部可見一腫塊，大小約4×3×2cm3，穿透漿膜層，堵塞幽門管。因分離粘連過程中滲血較多，遂於術中行殘胃遠端部分切除、殘胃空腸Roux-en-Y吻合術。清掃原幽門上、幽門下、小彎處、肝十二指腸韌帶淋巴結及胃網膜右動靜脈周圍淋巴結，保留胃網膜右動靜脈主幹及支配近端胃的末端兩支爪牙支（見下圖）。手術持續5小時，術中出血約1000mL。術後病理檢查示殘胃低-中分化腺癌，腫瘤浸潤胃壁全層，漿膜面見癌結節形成，清掃之淋巴結（2/16）轉移，病理分期為T3N1M0。患者術後恢復順利，於2007年4月17日出院。隨訪6個月，患者生存。
　　討論：
　　臨床上對於發生於代食管胃的胃癌，通常多采取全胃切除加周圍淋巴結清掃術。由於食管下段切除後，胃上提至縱隔，易形成廣泛粘連，導致再次手術切除全胃過程中，分離粘連範圍大，創傷重，出血多，手術持續時間長，對患者打擊大，術後恢復差，併發症多，住院時間延長[1]。因為此類患者腫瘤多位於胃竇，對於腫瘤處於較早期或雖處於局部進展期但一般狀況較差的部分患者，僅切除遠端胃而保留近端胃，可使手術範圍縮小，從而減少術中出血，縮短手術時間，減輕手術創傷對患者的打擊，是一個合適的選擇。胃的血管供應主要有胃左動脈、胃右動脈、胃網膜左動脈、胃網膜右動脈、胃短動脈等及其伴行靜脈。該患者在食管下段癌的手術治療過程中，除胃網膜右動脈外的其餘血管均已被切斷。據文獻報道如切除遠端殘胃且不保留該支血管可導致近端殘胃粘膜缺血壞死[2]。因此，在再次手術中切除其遠端胃而保留近端胃，則胃網膜右動靜脈必須予以保留以維持近端胃的血供。對於本例病人，我們採取切除遠端殘胃而保留近端殘胃的手術方式，為維持近端殘胃的血供，保留了胃網膜右動靜脈主幹及其支配近端胃的末端兩支爪牙支。此種手術方式國內未見報道，國外也僅見報道二例[3]。Motoyama等報道的這兩例病例均為發生於食管癌以胃代替食管術後的胃癌病人，一例患者為高分化腺癌，腫瘤僅侵及粘膜下層，予以經腹部切口切除遠端胃並清除胃網膜右周圍淋巴結而保留胃網膜右血管，患者術後生存4年；第二例患者則為低分化腺癌，
　　浸潤至粘膜層，腫瘤位於食管裂孔水平，因此行經胸腹聯合切口切除遠端胃，而未行淋巴結清除。
　　小結：
　　我們認為，保留胃網膜右血管的遠端胃切除術，適用於兩類發生於代食管胃的胃癌病例：一類是腫瘤僅侵及粘膜或粘膜下層的早期胃癌，其中侵及粘膜者因無淋巴結轉移，可無須清除胃網膜右血管周圍淋巴結；而浸潤至粘膜下層者，則可能出現淋巴結轉移，故需清掃該區域淋巴結。第二類是腫瘤已屬局部進展期但一般狀況差、不適宜進行大範圍長時間手術的患者。本例患者即屬於這一類。該術式優點是手術分離粘連範圍小，術中出血少，手術持續時間短，對患者創傷打擊輕，因而術後恢復快，可能出現的併發症少，住院時間相對縮短；但要與周圍組織分離而保留胃網膜右動靜脈主幹及其末端屬支，操作要求耐心細緻，難度較高。