如何在胃癌全胃切除術患者的圍手術期提供營養支持？

臨床營養支持經過近30年的研究和實踐，已經有了長足的進步。目前，腸外營養（PN）和腸內營養（EN）的臨床效果已逐漸被循證醫學證實，臨床醫生對腸外和腸內營養有了更全面的認識。進展期胃癌患者多為營養不良，接受全胃切除術的患者由於消化道重建手術創傷大，術後禁食時間長，營養狀況普遍較差。因此，在圍手術期對此類患者實施合理的營養支持，對其順利康復至關重要。
1,營養支持的適應症
採用歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN）2002年提出的營養風險篩查（NRS 2002）評估患者的營養風險，並對得分高於3分的患者給予營養支持。有證據表明，術前1-2周的營養支持可以減少術後感染性併發症的發生，並改善病人的預後。對於術前已開始接受營養支持的營養不良患者，術後應繼續進行營養支持。對於因併發症而在術後7-10天無法恢復正常飲食的患者，也應給予營養支持。
2,術前營養支持
由於胃癌患者術前有消化道功能障礙，術前營養支持應根據患者的情況採取腸內+腸外營養支持的模式。
3,圍手術期營養支持
術中建議放置經腹壁空腸造口管。
儘管一些多中心隨機對照研究表明，全胃切除術後的早期腸內營養最早可在術後6小時開始，但大多數中心和醫生的共識是在術後1-2天開始。從術後第1天開始逐漸增加劑量，大約在4-5天內過渡到全腸道營養。開始時輸入速度應控制在20ml/h，然後可逐漸增加，維持時間一般不少於12h，一旦出現不良反應（如腹痛、嘔吐、腹瀉等），應及時減慢或中斷輸入速度，甚至停止腸內營養。
隨著人們對維護腸道功能的重要性的認識，腸內營養在許多國家得到了應有的重視和合理的應用。在我國，雖然很多醫生都知道 "腸道功能正常時應使用腸內營養 "的說法，但在實踐中，仍有濫用腸外營養的情況。盲目的TPN會增加住院費用，並可能導致併發症發生率增加。相比之下，在術後早期，腸內營養是一個更合理的選擇。很多非常有說服力的證據表明，腸內營養和TPN在改善術後恢復和減少胃腸道手術後感染性併發症的發生方面具有相似的效果。全胃切除術患者對早期腸內餵養（EEF）的耐受性很好，只有輕微的、可逆的併發症。即使在術後早期，當腸道功能尚未恢復時，腸內營養也可以成為這些患者術後營養支持的首選途徑。
4.免疫營養支持
近年來，關於創傷後營養和代謝支持與免疫反應的相關性研究表明，儘管臨床上給予創傷後病人足夠的腸外或腸內營養，但病人的細胞和體液免疫反應仍相對延遲。添加一些增強免疫力的營養物質（如谷氨醯胺二肽、精氨酸和歐米茄-3多不飽和脂肪酸），可明顯改善接受全胃切除術的胃癌患者的轉歸，包括縮短住院時間、降低醫療開支和減少術後感染性併發症。因此，添加免疫增強營養素的營養支持在創傷後，特別是腫瘤術後（如進行全胃切除術的進展期胃癌）患者中具有良好的應用前景。