一、骨不連、骨髓炎的特點
1、骨不連的五大特點
①病程漫長：從術後12周開始，經過至少6個月連續觀察，骨折癒合無進展。有明顯骨缺損或者內固定鬆動移位跡象者不受此時間限制；上海長海醫院創傷骨科蘇佳燦
②活動障礙;有臨床症狀，骨折部位有疼痛或功能受限或者異常活動。
③影像證據：X線片表現為骨折間隙持續存在，骨折斷端萎縮、硬化或缺損以及骨髓腔封閉等；以及發現內固定物部分鬆動、滑移。
④畸形與肌萎縮 未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉畸形。由於長期不能使用肢體，關節攣縮畸形與肌萎縮都可出現。
④保守無效：經過正規的術後康復指導，即採取輔助外固定，比如夾板、石膏或者支具固定，以及限制功能活動等，比如扶拐，仍然無效。
2、骨髓炎的特點
①危害大：骨髓炎危害較大，如得不到及時治療，可能危及生命。
②易復發：骨髓炎由於局部骨及軟組織血液循環不良，難治易復發。
③病程長：致病菌持續存在，細菌毒素長期損害機體，以至於慢性骨髓炎病程很長。
④預後差：炎症部位表現為低反應性，出現死骨，形成竇道。反覆感染並伴有低熱是慢性骨髓炎的一個明顯特徵。
二、骨不連、骨髓炎的病因
1、骨不連的病因
①患者因素：年紀大的人及曾患骨代謝疾病、骨質疏鬆症等，均可能致骨折延遲癒合或骨不連。
②局部因素： 開放性骨折，骨折部位汙染嚴重，手術後易出現感染造成手術失敗致骨不連；粉碎性骨折，軟組織損傷重也易出現骨不連；骨折部位的血供不足，導致營養跟不上，癒合緩慢。
③手術因素：手術本身就具有創傷性，會對骨折周圍軟組織造成侵襲和破壞，手術中骨膜的過度剝離造成骨折端血供影響；選擇內固定不當或內固定不夠穩固，易使斷端移位、內固定斷裂從而出現骨不連；手術過程中對神經的損傷，術中復位粗暴，以及去除過多的碎骨塊，骨折端清理不充分和對位不佳等均可能造成骨延遲癒合或骨不連。
④術後因素：術後未在醫生的指導下過早的去除石膏固定，過早的鍛鍊或者負重，致使骨折端移位或造成內固定材料斷裂或螺絲釘鬆動，起不到穩定作用，形成假關節，致使骨不連；以及使用一些對骨折癒合不利的藥物，也可能造成骨不連的發生。
⑤感染：不注意手術傷口的保護，可導致感染。感染可導致骨折端和軟組織壞死，同時也會延長局部充血時間，骨折端的壞死和吸收就更明顯，血管再生和重建血液循環時間延長，骨痂形成和轉化過程受到干擾，造成骨折癒合延遲或停滯，導致骨不連。
2、骨髓炎的病因
骨髓炎的發生需要3個條件：
①細菌毒力：真菌、寄生蟲、分支桿菌、支原體、革蘭氏陰性或者革蘭氏陽性細菌都可以造成骨髓炎。
②宿主的生理狀態：傷口中細菌的狀態不是造成感染的第一因素。許多手術傷口受到細菌的感染，但是他們中很少形成骨感染。傷口的局部環境影響著感染的發生，這些環境受到了全身及局部因素的影響，如局部骨及軟組織血供。
③解剖結構的穩定性：健康骨骼的穩定性可以阻止骨髓炎的發展。喪失穩定性後，骨骼和周圍軟組織常發生持續的炎症反應，不穩定骨折的炎症反應可以導致局部破壞面積的增大，同時也可能最後促成感染。
三、骨不連、骨髓炎患者的心患
1、骨不連
①骨折端有異常活動：骨折在6個月以上，作骨折端活動檢查時，若有異常活動，即可診斷為骨不連。
②疼痛：骨端在移動時或試做負重時，產生疼痛。
③畸形與肌萎縮： 未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉畸形。由於長期不能使用肢體，關節攣縮畸形與肌萎縮都可出現。
⑤負重功能喪失：骨幹骨折後的骨不連負重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。
⑥骨傳導音降低： 骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側弱
2、骨髓炎
骨髓炎病人如果得不到及時治療，往往會出現以下幾種併發症，給患者帶來極大身心痛苦：
①畸形：由於骨骺受炎症的刺激，使患肢過度生長而變長；或因骨骺板破壞影響發育，結果肢體短縮，，使關節呈內翻或外翻畸形；由於軟組織疤痕攣縮，也可引起屈曲畸形。
②關節強直：由於感染擴散到關節內，關節軟骨面破壞，使關節呈纖維性或骨性強直。③癌變：竇道口皮膚由於不斷受刺激，可合併癌變常見為鱗狀上皮癌。
④貧血：慢性化膿性骨髓炎病程遷延，長期反覆急性發作，對全身將產生慢性消耗性損害，引起貧血和低蛋白血癥。
⑤全身性澱粉樣變，表現為全身臟器的細胞間隙、血管基底膜上澱粉樣物質的沉積。
四、骨不連、骨髓炎的外科治療
1、骨不連的手術治療
手術治療是目前治療骨不連最主要的方法，90％ 以上的骨不連可以通過手術治療，且80％的病例預後良好，主要包括病變切除，合理內固定，骨折端加壓，加壓外固定，骨移植以及各個方法的聯合應用。
①內固定
牢靠的內固定對骨癒合有直接關係，應用加壓鋼板固定，能使骨折端緊密接觸，增加縱向擠壓，消除骨折端的應力，有利於毛細血管的生長和爬行，促進癒合。加壓鋼板可以不用外固定，從而關節和肌肉活動早，應用普通鋼板則需石膏制動一段時間。
②外固定
骨外固定器治療長骨幹骨不連是近年來骨不連治療的重要進展，這種方法侵襲較少，主要適用於治療脛骨幹骨不連及骨缺損。其優點主要有：
加壓應力在骨折端的分佈較均勻;具有牢穩的彈性固定及固定剛度的可調性，應力遮擋效應小;
不干擾骨斷端的血供，利於畸形矯治;
使肢體能早期負重及功能鍛鍊，產生骨折間斷性應力刺激，使骨折易於癒合。臨床應用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式為宜，其缺點為術後管理較複雜、針孔感染較多見，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。
③植骨
骨移植目前被廣泛應用於治療延遲癒合和骨不連接、骨缺損。骨移植物通過成骨作用，骨傳導和骨誘導作用支持新骨的形成。目前，自體松質骨、皮質骨植骨術仍是最好的植骨材料，多取自髂骨或脛骨近端。人造骨移植是用化學方法制成一種物質，移植於骨缺損處代以植骨。人造骨沒有誘導成骨作用，其骨生長機制是爬行替代過程。目前，國內對人造骨的研究多作為骨形態發生蛋白的載體來進行，已應用於臨床。
2、骨髓炎的手術治療
急性化膿性骨髓炎大多數是由金黃色葡萄球菌引起。應首先使用對該菌有效的抗生素治療，如3天療效不明顯應及時調整抗生素。使用抗生素後全身症狀並未減輕反而疼痛加劇者，予以骨鑽孔或骨開窗達到引流減壓的目的。
慢性骨髓炎可導致骨組織病灶壞死，周圍組織瘢痕，局部血運缺乏，從而抗生素不能到達病灶。所以無論是口服或靜脈注射抗生素，對慢性骨髓炎療效都不是十分明顯。反覆發作及竇道長期不愈的慢性骨髓炎，均需要手術治療。治療原則是徹底清除肉芽組織、摘除死骨、閉合死腔與改善局部血運。手術方法應根據患者具體情況而定，常用的方法包括：單純病灶清除和死骨摘除、碟形手術、植骨術、帶蒂局部移植或遊離移植。局部使用抗生素也有一定的效果。
五、骨不連、骨髓炎的預防措施
1、骨不連的預防措施
骨不連治療相當困難，患者所受痛苦更多，醫生如果能夠對骨折不癒合的醫源性因素進行充分認識和有效處理，可大大降低骨折不癒合率。因此，必須在骨折治療全程注意預防骨不連發生。在骨折治療中必須注意以下幾點：避免骨折端形成間；骨折固定期間，應注意活動非制動關節；早期復位；固定要完善，時間要充足；儘量採取非手術復位法；加強營養；注意用藥，避免感染。
在骨折治療時應同時注意年齡、性別、營養不良、酗酒、吸菸、糖尿病、動脈粥樣硬化、神經性疾病、多發創傷、放射治療、藥物(如激素、抗凝藥、細胞毒藥物、非甾體抗炎藥物) 對骨折癒合的影響，進行適量控制，避免骨折不癒合的發生。
2、骨髓炎的預防措施
①預防一般感染性疾病：癤、疔、瘡、癰以及上呼吸道感染都是最常見的感染性疾病，如果繼發感染可導致血源性骨髓炎，因此預防一般感染性疾病對預防骨髓炎的發生十分重要。
②預防外傷感染：外傷感染包括組織損傷後感染和骨骼損傷後感染，也是引起骨髓炎的常見原因。所以要加強勞動安全管理，防止皮膚擦傷等意外事故。
③及時發現治療感染：無論何種原因引起的感染，其嚴重程度，影響範圍的大小，與全身和局部的條件都有著密切的關係，而且與發現的遲早，處理的及時與否，也有很大的關係。因此，對於感染性的疾病，應及早發現及時治療，對於預防骨髓炎的發生有著積極的作用。
④對於開放性骨折的處理，首先要防止感染。一般不採用內固定，而是先進行止血、清創、整骨、夾板固定，以減少感染的機會。
六、骨不連、骨髓炎的術後鍛鍊方法
1、骨不連的術後鍛鍊方法
早期功能鍛鍊有利於骨折癒合，但要結合臨床實際，定期複查。根據X線攝片結果及內固定的強度選擇合理的功能鍛鍊方案。早期主要是肌肉收縮和關節運動的鍛鍊，待骨折基本癒合後逐漸進行負重活動。
但是，術後不正確的功能練習也需要避免。常見的錯誤有兩種：①超早期康復訓練， 如醫生樂觀的估計內固定的堅強程度，過快的估計骨癒合速度，過早的解除外固定，盲目錯誤的、過早進行功能鍛鍊。②離院後康復訓練，值得引起注意的是康復期所發生的併發症多數發生在患者離院以後，分析其主要原因是患者在住院期間沒有受到醫務人員有關康復的正規培訓，或者醫師沒有強調患者出院後定期複查的重要性，並在出院前未進行明確指導。
2、骨髓炎的術後鍛鍊方法
術後應注意患肢疼痛、腫脹情況，用夾板或石膏固定及持續牽引者，應抬高患肢，減少活動，要注意患肢顏色、溫度和感覺變化，如有不適感，要及時告知醫生進行處理，以免形成壓迫性潰瘍，影響血液循環，甚至出現缺血性攣縮。炎症控制後，應在醫生的指導和協助下進行關節活動，防止關節強直及肌肉廢用性萎縮，恢復運動功能。出院後注意不要劇烈運動，堅持治療，防止復發。
骨不連、骨髓炎外科治療四大特色
第一，原固定是否已有鬆動、斷裂、拔出，這種情況必需更換。如用髓內釘，即使沒有鬆動、也要考慮患者的年齡、活動量和使用時間，作出綜合評估。例如，一個應用了5年的髓內釘固定的骨不連，看醫生的時候，可能還是好好的，可是，很快髓內釘可能馬上就要斷裂了。此時單純植骨，就非常危險。
第二，分析骨不連是否為固定物選擇不當造成，如果這是主要原因，當然必需更換。
第三，如果先前應用的是外固定支架，要看釘道有無鬆弛、排異、和感染，如果排除了這些因素，可以繼續應用，單純處理骨斷端即可。如果要更換內固定，那麼，卸掉支架後，要停2周以上，釘眼成乾性閉合，再做手術。
第四，原來使用的內固定感染的患者，即感染骨不連，一般需要更換為外固定支架，釘道遠離感染部位，有利於感染的處理，同時保證骨斷端相對穩定。
第五，股骨幹中段骨不連，如果不是小兒，原來應用的鋼板，無論有否斷裂，都要更換為髓內釘。
第六，一個非常流行的觀點，是原有髓內釘太細，所以造成骨不連。通過打入更粗的髓內釘來穩定，擴髓還可以植骨。聽起來冠冕堂皇，實際上是紙上談兵。我們反對這種可笑的觀點。理由：髓內釘有粗細之分，但現在的髓內釘都是帶鎖的，兩端各有1－2個橫釘鎖定，不存在不穩定的情況。擴髓植骨純屬無稽之談，首先量太少，二者都是骨沫，容易流失，第三，你如何保證這點可憐的骨沫正好放在骨斷端，如果它自己流失到髓腔遠端，豈非無用。我們的經驗證實，如果在處理骨不連時，釘子無鬆動，儘管比較細，完全不必更換，單純處理骨斷端即可。如果斷端確實有移動、不穩等現象，可以在斷端橫向緊貼髓釘攻入一個普通螺釘，起阻擋作用，專業詞叫Poller釘。問題就解決了。
第七，如皮膚都是瘢痕，條件不好，可是又不需要做皮瓣覆蓋者，可以用髓內釘或者外固定，一般不要用鋼板，因為鋼板佔地方，可能皮膚關閉不上。如果同時要決定皮瓣覆蓋，那麼用甚麼固定，要從力學穩定出發。
第八，一般，股骨、脛骨的幹部，首選髓內釘，其他部位則鋼板者居多。現今的LISS鋼板和其他鎖釘鋼板的出現和微創技術的應用，骨不連的患者可能更多的只是需要植骨，內固定是相當的牢固啊。
①植骨材料：納米人工骨應用前景非常光明，它具有理想的骨修復材料應有的各種特點，修復效果相當或接近自體骨，來源充足，既無免疫排斥反應，又避免取自體骨給患者帶來的痛苦和併發症，使用方便，患者樂於接受，而且價格與其它現有人工骨接近，甚至會更便宜（現階段免費）。目前納米人工骨正著手研發適合於身體不同部位需要的各種類型的骨塊（人工椎板）或注射型材料，以及複合重組型骨生長因子（BMP-2 骨形成蛋白-2）。該項技術已獲美國和國內專利，其研究結果在國際上引起很大轟動，隨著我國經濟的發展和人們生活水平的提高，人們對骨疾病的認識不斷加深，對植骨材料的需求將會大量增加，納米人工骨在解除患者痛苦同時，也帶來巨大的社會效益。目前清華大學材料系的專家們正在加倍努力，不斷完善納米人工骨，以造福人類。
②綜合治療：長骨骨不連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質疏鬆及骨與軟組織萎縮，並伴有關節僵硬。因此骨不連的手術治療要從多方面著手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨癒合提供良好的生物誘導和牢固穩定的力學條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做僵硬關節的粘連手法鬆解或手術鬆解，儘快恢復肢體和關節的功能。
③功能鍛鍊：功能鍛鍊是促使骨折痊癒的重要因素，經常維持肌肉的正常功能，保持一定的關節活動，可有效防止骨質量疏鬆，增加血液循環，有利於骨痂形成，同樣也可推遲或減輕關節的退行性變化。
第一階段(傷後l一2周)
為炎症消退期。患處局部腫脹、疼痛、骨折也容易發生再移位，軟組織正處於修復階段，功能鍛鍊的目的是促進血液循環，使腫脹早日消退，防止肌肉萎縮和關節粘連。此期功能鍛鍊的主要形式是使患處肌肉作舒縮活動。上肢骨折病人可作握拳、提肩活動，握拳時使整個上肢肌肉用力，而後放鬆，活動肩關節時要彎腰至90度，用另一隻手托住患肢的前臂作肩關節的環行活動。下肢骨折病人可作股四頭肌收縮動作，使整個下肢肌肉用力後再放鬆，但不一定使膝關節屈曲。踝關節骨折病人可作一些足趾背屈動作。
第二階段(傷後3―4周)
為骨痂形成期。患肢腫脹消退，局部疼痛逐步消失，軟組織損傷已漸修復，骨折斷端部分纖維連接並在逐漸形成骨痂，骨折的部位日趨穩定。此期鍛鍊的形式除繼續進行患肢肌肉的舒縮活動外，可在醫生的指導下，逐步活動骨折附近的關節；上肢骨折病人除作握拳、活動肩關節動作外，還可作一些主動性的關節伸屈活動，如活動腕關節、肘關節，整個上肢的伸屈、外展、內收，先由簡單動；作開始，逐漸增加，動作須柔和緩慢，隨著骨折的癒合，活動次數可適當增加。下肢骨折病人可進行抬腿和髖關節伸屈活動，並可上下肢結合，進行攀扶站立，逐步開始輕度負重活動。下肢股骨骨折病人，在第4周後，可用雙手撐床，作抬臀，伸屈髖、膝關節等動作。到4―6周後，可起床扶拐活動，但不能負重。
第三階段(傷後5―7周)
為骨痂成熟期。這時患處軟組織已恢復正常，肌肉有力，已有足夠的骨痂，一般接近臨床癒合，除不利於骨折癒合的某一方面的關節活動仍需限制外，其他的活動都可以進行，活動的次數及範圍可擴大。
第四階段(傷後7―10周)
為臨床癒合期。此期病人的骨折已達臨床癒合，功能鍛鍊的主要形式是加強患肢關節的主動運動，使各共節迅速恢復正常活動。上肢骨折病人可作一些力所能及的輕工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下樓活動，在柺杖或手杖保護下，作一些負重的活動。
骨折固定的時間：上肢，兒童為3―4周，成人為6―8周；下肢為8―10周。
