肝癌的外科手術切除

肝細胞癌（以下稱肝癌）在全世界範圍內是人類第六位常見癌症，在導致人類死亡的惡性腫瘤中，肝癌是名列第三的殺手。儘管產生肝癌的原因還沒有完全明瞭，但病毒性肝炎與肝癌的發生有著極為密切的關係。在西方，肝癌病人主要來源於患丙型肝炎的病人。在丙型肝炎所導致的肝硬化病人中，三分之一最終將患上肝癌。而在我們國家，肝癌主要來源於有乙型肝炎背景的人群。近20年來，各種新技術的出現，為肝癌的治療提供了新方法。但是。外科手術切除依然是這一致命疾病獲得治癒的最主要途徑、最可靠的希望。
　　外科手術治療肝癌，通常都是大手術。在過去的20多年中，外科手術技術和手術前後的治療都有了不少進步，使手術後的併發症和死亡率都有了明顯的下降。讓公眾充分了解外科手術在肝癌治療中的重要地位，對提高肝癌整體治療效果具有十分重要的意義。
　　肝臟位於我們腹部的右上方。從前面看，肝臟的後方有一條叫做下腔靜脈的大血管通過，回收從肝臟流出的血流。它的前緣有膽囊底部露出。大致是從下腔靜脈和膽囊底部之間劃一條線，可把肝臟分為左半肝和右半肝兩個部分。肝臟的區域劃分，對外科醫生手術方案的決策有重要意義。肝臟具有十分複雜的生理功能。如今，人工心臟、人工腎臟都已可以長時間地替代病變器官維持人的生命，但是現代科技尚無法制造出能長時間替代肝臟的人工肝。充分了解每一個手術病人的肝臟功能，準確判斷一次手術對肝臟的影響，精心設計肝臟手術過程的每一個環節，嚴格把控手術前後的診療質量，是每一個肝癌手術治療團隊的重大責任。
　　肝癌切除術前的整體評估
　　肝癌切除術當然是要在肝臟上動刀子。可是絕大部分肝癌病人有肝臟的基礎疾病（如慢性肝炎），有的病人還有其他疾病（如糖尿病，高血壓病等），因此，術前的整體評估很關鍵。這裡包括病人是否有重要的合併疾患，腫瘤的大小、數目、在肝內的部位，肝功能狀況，甚至腫瘤的生物學特性的評估。
　　病人是否合併其他重要器官的疾病，直接影響患者是否能承受一次重大的腹部外科手術。而腫瘤的大小、數目和部位，決定了手術的難度。隨著外科手術技術的進步，一個訓練有素的肝外科手術組切除肝內腫瘤通常沒有困難，但是，既要保證在有足夠的切緣的前提下切除腫瘤，又要保證有足夠的剩餘肝組織，且這些肝組織有充足的肝動脈、門靜脈血液供應，有良好的肝靜脈迴流，有通暢的膽汁引流，從而保證這些剩餘肝組織有足夠的功能，常常挑戰肝臟外科醫生的智慧和技巧。對於沒有肝硬化的肝臟，剩餘20-30％的肝組織就足以保證病人安全度過手術關，而對於有肝纖維化、乙肝後肝硬化的病人，40％以上的肝臟得以保留常常是必須的。通過三維立體影像技術，如今的外科醫生術前已經能夠精準計算出預計手術切除範圍，以及預計剩餘肝臟體積。除了那些高科技手段，醫生也十分重視病史、症狀和體格檢查。比如，病人曾經有過肝性腦病（肝昏迷）、上消化道出血、常常有腹水出現、有明顯的腹壁靜脈曲張，通常表明病人有嚴重的門靜脈高壓症，醫生必須通過一系列血液化驗分析等檢查評判病人的手術耐受能力。常規的磁共振掃描，結合術中超聲波探測技術，可以將1-2cm的微小病灶得以精準定位，以便定點清除。通過影像技術和化驗等客觀指標，醫生術前常把肝癌劃分成不同的分期。目前常用的是巴塞羅那分期系統，這個系統將肝癌分為5期，是醫生做治療方案決策的指南。
　　巨量肝切除的術前準備
　　體積巨大的肝癌，或佔據半個肝臟的多結節肝癌，通常需要切除較大的肝臟體積，能保留的肝體積較小，手術風險大，精心的術前準備至關重要。新出現的技術是，先將被腫瘤佔據的一葉肝臟（通常是肝右葉）的門靜脈結紮或封堵，同時把這一側的肝臟和需要保留的肝臟之間的組織分離開來，腫瘤的門靜脈血液供應得以減少到最低或斷絕門靜脈供血，必須保留的那一葉肝臟由此可以迅速生長，體積增大，之後再做半肝切除，保留下來的肝臟體積就得到增加。手術安全性得以提高。另一方面，肝體積增生的速率，反應了肝臟的質量和代償能力，反應了術後肝功能的恢復能力，與手術安全性密切相關，現已成為評估手術安全性的另一重要指標。對於那些增生能力不好的肝臟，巨量肝切除要極為慎重。
　　肝動脈栓塞化療聯合門靜脈栓塞
　　肝癌的血液供應主要來源於肝動脈。用栓塞劑加化療藥物（或放射性同位素）把供應腫瘤的肝動脈封堵，即肝動脈栓塞化療已應用多年，是經典的讓腫瘤“斷其糧草”治療方法，是不能手術切除的肝癌的主要治療方法。最近有人將其與門靜脈栓塞結合應用，發現與單純門靜脈栓塞相比，腫瘤壞死更完全，擬保留側的肝臟增生更明顯，術後復發出現更晚，病人總體生存時間更長。這一結論還需更多的，有更強說服力的研究來證實，進一步的探索顯然是有價值的。
　　手術技術方面的幾個問題
　　肝臟的每一個區域都有其獨立的血液供應、血液流出和膽汁引流系統。在某一區域生長出來的肝癌，有侵犯其所在區域管道系統的傾向。按照解剖結構整塊切除肝癌及其所在區域的管道系統，稱為解剖性肝切除，而不考慮解剖因素，整塊切除肝癌及其周邊一定範圍的肝實質，是為非解剖性肝切除。前者費時費事，後者簡便快捷。以往認為，這兩種切除方式的結果沒有明顯差別，故而國內後者應用較多。最近幾年的研究提示，解剖性肝切除的遠期效果要好於非解剖性肝切除，復發來得晚，總體生存期更長。鑑於此，一些外科治療指南中已把解剖性肝切除列為推薦手術方式。另一個問題是，肝癌切緣究竟離開瘤體多遠為好？其實很簡單：當然越遠切除越徹底。有研究表明，切緣距離瘤體2釐米，比距離1釐米的病人復發更晚，生存時間更長。可是，肝癌多半合併不同程度的肝硬化，切除的肝實質越多，術後肝功能不全的危險越大。況且，若是瘤體鄰近必須保護的重要管道，追求2釐米切緣甚至1釐米切緣都是不現實的。如何既保證安全的切緣，又保留足夠的剩餘肝實質，保護好肝內重要結構，是手術決策的永久話題，考驗著手術醫生的智慧、經驗與膽識。
　　肝癌合併門靜脈癌栓的外科治療
　　肝癌侵犯門靜脈，並在門靜脈管腔內形成癌栓是肝癌極為常見的病理過程，是肝癌治療中極為棘手的難點。若癌栓生長到門靜脈一級分支（即門靜脈左右兩支大幹）或門靜脈主幹，即使窮盡目前所有治療方法，病人很少有生存超過1年者。十多年前日本一個醫療團隊報道18例病人經肝動脈栓塞化療後手術切除，術後1年生存率高達82％。然而這一的結果迄今尚未得到更大系列研究的證實。東方肝膽外科醫院程樹群教授團隊正在探索全新的門靜脈癌栓綜合治療方案，目前已取得了一些令人矚目的進展。
　　肝癌術後復發的診治
　　肝癌術後復發是臨床十分常見問題。腫瘤的生物學特性是決定術後復發與否和復發來得早還是晚的主要因素。一般認為，腫瘤較大，腫瘤無完整包膜，腫瘤周邊肝組織有廣泛微血管侵犯等是肝癌術後易於復發的標誌特徵。腫瘤復發有兩大來源，一是經門靜脈血流遷徙到肝臟其他部位生長而形成的肝內播散，二是肝癌本身就是多中心發生，就是說手術後出現的新病灶與原病灶無關，是新發生的腫瘤。對於復發的處理，不同病例治療方案可能完全不同，即治療的個體化。治療方案因復發的時間，腫瘤大小、數目等不同而不同。有國外學者主張以18個月為界，術後18個月內復發者，採取肝動脈栓塞化療（TACE），18個月以上覆發者，採用再手術切除。我們不認為這一界限有很好的指導意義。我們的策略是治療方案高度個體化，對於明確肝內多病灶復發，或高度懷疑為多病灶復發，用TACE治療，而經詳盡檢查，包括TACE後明確腫瘤為單一復發，即使術後時間在18個月以內，還是採用手術切除，或以射頻或微波將病灶摧毀。我們也注意到國外個別單位報道，認為單做TACE對部分復發病人的治療效果要比再手術切除效果更好些，但我們認為這一結論需要更多臨床實踐的驗證。
　　和絕大多數實體腫瘤切除術一樣，外科手術切除治療肝癌，是一項創傷性治療方法。我們一方面需要徹底瞭解肝癌的發生機制，阻斷肝癌的發生、發展，另一方面，需要加快催生微創或無創、安全而高效的治療手段，讓開腹手術治療肝癌成為歷史。我們期待這一天早日到來。