解讀肝癌外科治療中的重要問題

　　肝癌是常見的實體腫瘤，肝癌起病隱匿，進展較快，是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤。近年來，隨著基礎及臨床研究的發展，肝癌的診療技術有了很大的提高，肝癌已從“癌中之王”變為部分“可治可控”，肝癌的治療模式也在不斷改進，總體療效令人鼓舞。本文就肝癌外科綜合治療中的幾個重要問題進行討論。
　　Q: 肝癌俗稱“癌中之王”，現在有沒有希望得到根治，目前有望根治肝癌的方法有哪些？
　　答：隨著近年來診療技術的提高，肝癌已遠沒有人們想象的那麼可怕。部分早期肝癌經治療後，完全可以達到臨床治癒。在我院肝癌研究所治療的病人中，健康生活10年以上的有500餘人，其中大多經手術治療後，輔以術後的“免疫治療”等，隨訪多年未見腫瘤復發，已完全達到臨床治癒。在所有就診的肝癌患者中，約20-30％的病人適合根治性的治療方法。這些方法包括手術切除、肝臟移植及局部治療。手術切除及肝臟移植是利用外科的手段，去除腫瘤病灶。而對一些早期肝癌，利用射頻、微波等局部治療，達到肝癌病灶的完全壞死，也可以起到與手術切除類似的效果。
　　Q: 有些肝癌病人就診時發現肝癌已侵犯肝臟血管，形成血管癌栓，對這樣的晚期病人是否還有治療方法，效果如何？
　　答：肝癌有易侵犯血管的特徵，尤其容易侵犯肝臟門靜脈，形成門靜脈癌栓。肝癌伴門靜脈癌栓一直是肝癌治療的難題，我們肝癌研究所通過多年的臨床及基礎研究，在門靜脈癌栓的形成機制及防治方面取得了一系列成果，獲得了2008國家科技進步二等獎。對於這類特殊的患者，針對肝臟儲備功能及腫瘤、門靜脈癌栓情況，有不同的治療方法。如果腫瘤侷限半肝、肝臟儲備功能良好，仍然有希望接受手術治療，在切除腫瘤的同時，清除門靜脈中的癌栓組織。並在門靜脈中留置化療泵，術後輔以肝素及門靜脈化療，可以顯著提高肝癌門靜脈癌栓的治療效果，甚至有些患者獲得了長期生存。對不適合手術的患者，還可以接受介入栓塞化療治療腫瘤，同時對門靜脈中的癌栓進行放療，控制癌栓，也能有較好的療效。因此，對此類患者我院採用的是多學科、多手段的綜合治療，希望最大程度上改善治療效果。
　　Q: 肝移植可以切除整個病變的肝臟，是不是最好的肝癌治療方法？為甚麼有些肝癌病人肝移植以後腫瘤還會復發？一旦復發以後是否就沒辦法治療了？
　　答：相對於肝切除而言，肝臟移植的優勢在於能切除病變的肝臟，消除肝臟基礎病變對肝癌患者生存的影響。但並不是所有的肝癌病人都適合肝臟移植治療，晚期肝癌的病人肝臟移植術後腫瘤可以很快復發，效果很差。因此，肝臟移植有適應症的標準，中山醫院肝癌研究所通過臨床研究，提出上海復旦標準：單發腫瘤直徑≤9cm；或多發腫瘤≤3個，且最大腫瘤直徑≤5cm，全部腫瘤直徑總和≤9cm，無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移，這樣的病人適合做肝臟移植，效果較好，複發率較低。由於復發灶大部分可能來源於潛伏在體內其他部位或者在循環中存活的肝癌細胞，因此肝癌患者肝移植術後仍有復發的風險，但風險的大小與移植前腫瘤的嚴重程度密切相關，對於伴失代償期肝硬化的肝癌患者，越早做肝移植，複發率可能就越低。肝移植術後腫瘤一旦復發，也不是就沒有辦法治療，由於新的肝臟沒有肝硬化，肝功能良好，可以耐受介入，射頻，放療等多種治療手段。其他部位的復發，也有相應的治療方法。
　　Q: 對於原發性肝癌，適合手術的可以切除，但如果是腸癌、胃癌、乳腺癌等轉移性肝癌是否也可以手術治療呢？
　　答：對於轉移性肝癌的治療認識近年來也在不斷提高。總體來說，腸癌、胃癌、乳腺癌等出現肝轉移，往往標誌著腫瘤已屬晚期。既往認為只能採用化療等全身姑息治療，無手術治療的指證。但臨床的實踐告訴我們，對一些孤立的，或者多發但較長時間病灶數目穩定的肝轉移瘤，對已切除原發病灶，或者可以同時切除原發病灶的病例，也可以手術切除這些肝臟轉移瘤。術後再輔以全身化療，或者免疫治療等，效果明顯優於非手術的保守治療。但轉移性肝癌並不適合肝臟移植，因為肝轉移很有可能只是全身多發病變的肝臟局部表現，肝臟移植後的免疫抑制狀態可能會誘發更多轉移瘤的快速出現，效果適得其反。
　　Q：原發性肝癌的患者大多伴有慢性肝病，肝癌外科治療後對慢性肝炎的治療及隨訪是否也要重視？
　　答：慢性肝炎如乙肝、丙肝等是原發性肝癌的重要誘因，以慢性乙型肝炎為例，體內病毒的複製程度，即HBV-DNA的滴度高低與肝硬化及肝癌的發生呈正相關。HBV-DNA也是乙肝抗病毒治療療效的重要觀察指標。乙型肝炎基礎上的肝癌外科治療後，不能忽視對乙肝複製程度、肝炎活躍程度的隨訪及觀察。慢性肝炎控制不佳會增加術後肝功能不全的風險及腫瘤復發的機率。對有慢性肝炎表現、高病毒複製狀態要進行抗病毒治療。目前有多種有效的抗乙肝病毒藥物，但一旦使用，不能隨意停藥，對該類藥物的選擇及療程確定一定要有專科醫生的指導及監控。
　　Q: 原發性肝癌外科治療後，對轉移復發的預防有何有效手段？
　　答：肝癌術後的復發轉移的預防非常棘手，近年來我們肝癌研究所投入了大量的精力進行臨床及科研的探索。目前臨床上明確有效的方法並不多，術前腫瘤較大，多發，或者有門靜脈癌栓是復發的高危因素，對這些病例術後可以行預防性介入，可以降低複發率。免疫調節藥物如干擾素等對一些病例也有療效，長期使用可能有預防作用。對肝炎病毒的控制也是預防復發的重要一環。中國傳統的中醫中藥是否有預防復發作用，目前證據還不多，如果使用應避免使用對肝功能有影響的藥材，以“溫補、調理“為主。基礎研究的進步為肝癌的治療提供了一些新的分子靶向藥物，它不同於傳統的化療，通過干預癌細胞上的一些分子靶點來治療腫瘤。“索拉菲尼”是證明對晚期肝癌明確有效的分子靶向新藥，但是否可以預防肝癌的轉移復發還需等待臨床研究的明確結果。因此，無論是肝癌的治療還是轉移復發的防治，都應該是多環節、多模式的綜合干預，才能達到最好的治療效果。