惡性腫瘤在我國已經成為人們健康的最大殺手之一。它和心血管疾患已成為醫學上的兩大難關。我國目前每年平均約有150萬人新患癌症，每年約有80萬人死於癌症。由於診斷手段的侷限性，及我國經濟發展的不平衡，許多癌症病人到醫院就診時已經屬於晚期。此時姑息治療就顯得十分重要。我國大多數醫院的普通外科大多數收治的病人是腫瘤病人。其中大量的腫瘤病人面臨著姑息治療的選擇。
普通外科醫生如何面對晚期腫瘤病人選擇最適合他們的治療方法？如何防止過度治療（over treatment）？在諸多的治療手段時，外科醫生如何選擇最佳的治療方法？在當前商品經濟的衝擊下，外科醫生如何處理腫瘤姑息治療中的利益衝突？腫瘤姑息治療中病人的願望和權益如何得到有效的法律保障？腫瘤姑息治療中的病人的心理健康因素考慮了嗎？這些問題都是我們外科醫生要認真思考的問題，合理、科學的外科決策是治療晚期腫瘤病人最重要的因素。
1、惡性腫瘤的臨床評估與姑息治療的概念
姑息治療（palliative treatment）是指在疾病不斷進展過程中給與患者有效的整體治療。包括疼痛和其他症狀的治療及心理預防。在國外，腫瘤的姑息治療通常都有特殊的專業醫生，他們受到特殊的專門訓練。在我國，外科醫生實際上也時常遇到需要姑息治療的腫瘤病人，正確處理需要接受姑息治療的病人，首先應該對他們的病情進行正確的評估。國際上姑息治療的評估通常參照臨床常用的ECOG方法進行。
表1 WHO推薦東方腫瘤協作組（ECOG）腫瘤病人體力狀態評分
0 能從事全部活動，無症狀
1 有輕微症狀，不能從事重體力活動
2 生活自理，臥床時間少於50％
3 生活自理能力差，臥床時間超過50％
4 完全不能自理，完全臥床
有些癌症治癒或長期控制是不可能的，因此姑息治療的目標是實現：減輕症狀，提高生活質量，延長生命。其手段包括化療、放療、手術、中藥、生物治療等，只不過採用的劑量、強度、方式不同而已。症狀控制是姑息治療的一般原則，如疼痛，需根據部位（內臟還是骨）、原因（腫瘤直接壓迫、侵犯還是轉移）、病人身體狀況（體力分級），可採用姑息性化療，放療及止痛藥物治療，達到控制腫瘤，緩解疼痛目的。又如肺癌引發的呼吸困難，若因腫瘤引起，病人體力狀況較好時（ECOG分級0－1，部分2），可採用姑息性化療。因此世界衛生組織擴大姑息治療的定義，即“許多姑息治療的措施及手段，可以與抗癌治療（手術、放療、化療）聯合應用於疾病早期階段，減輕及治療癌症相關症狀和體徵，使所有的癌症患者都能充分接受無痛苦治療”，因此姑息治療是一種更為人性化、全方位的服務與治療。與外科醫生有關的姑息治療應該包括：
（1）減輕病人痛苦的手術如：晚期胰腺癌的術中局部注射以減輕病人的後背部疼痛、通過相關支配神經的切斷來降低腫瘤病人的病痛的手術。
（2）各種梗阻伴轉移的消化道腫瘤姑息性切除手術：晚期腫瘤性腸梗阻的短路手術、低位直腸癌腫瘤固定無法切除時，實施Hartmann手術，遠端直腸閉合為進一步放化療做準備。
（3）改變病人生存狀態的手術：如晚期胃癌病人的空腸造瘻的手術等，儘管沒有改變病人的轉歸，但可以改變病人的營養狀態。
2、甚麼是外科決策
“決策”（Decision-making）意思就是作出決定或選擇。到目前為止，對決策概念的界定不下上百種，但仍未形成統一的看法，諸多界定歸納起來，基本有以下三種理解： 一是把決策看作是一個包括提出問題、確立目標、設計和選擇方案的過程。這是廣義的理解。二是把決策看作是從幾種備選的行動方案中作出最終抉擇，是決策者的拍板定案。這是狹義的理解。三是認為決策是對不確定條件下發生的偶發事件所做的處理決定。這類事件既無先例，又沒有可遵循的規律，做出選擇要冒一定的風險。也就是說，只有冒一定的風險的選擇才是決策。這是對決策概念最狹義的理解。一般而言，科學決策包括以下3個方面：
①實行科學的決策程序；
②採用科學的決策技術；
③用科學的思維方法作決斷。現代科學決策要依靠諮詢機構的專家們進行詳細的分析計算，並利用決策支持系統來完成。
科學決策程序一般可分為8個階段：
①發現問題；
②確定目標；
③價值標準（評價指標）；
④擬定方案；
⑤分析評估；
⑥方案選優；
⑦試驗驗證；
⑧普遍實施。
科學決策程序中的各項工作並不是都需要領導者親自去做。大部分工作可委託諮詢機構的專家們去完成。
外科決策通常是指外科醫生在臨床活動中經常要遇到的實際問題準備採用的方法，特別是有多種選擇的方法時，外科醫生如何選擇這些方法。外科醫生的決策大多是基於自身的臨床經驗、已經獲得的書本知識和前輩們的教誨。他們在長期的臨床活動中，親身經歷了無數的臨床病例，為自身的成長打下了堅實的基礎。但是，對外科醫生來講，由於他們自身的成長環境和機遇等的差異，特別是他們獲取知識的過程有很大區別，所以外科醫生的決策是有顯著不同的。不同的決策對病人的治療有著至關重要的意義。因此，對於惡性腫瘤的晚期病人，外科醫生可以做的是通過手術或者其他方法來減輕病人的痛苦。但是我們在擬採用的手術方法以前，充分估計病人的狀況，是否可以接受外科手術。
3、外科醫生面臨的利益衝突
在商品經濟的大潮影響下，在全球經濟的快速發展的今天，全球的外科醫生都面臨著利益衝突（interests conflict）。這是外科醫生不可忽視的現實問題。面對一個需要姑息治療的病人，例如一個胃癌的病人，進展期，腹腔有多發淋巴結轉移並有腹水。按照常規，這樣的病人手術的效果不佳。ECOG評分也達不到外科手術的條件。但出於病源有限，科室的經濟核算利益等考慮，一些外科醫生就可能給病人做探查手術。病人也沒有出現梗阻，給病人做了短路手術，和病人解釋是“預防性轉流手術”。這樣的例子是很多的。這樣的病人接受了大手術，經濟上受到了巨大的損失，而從這次手術病人沒有得到任何益處。醫生面對這樣的病人應該首先把病人的利益放在首位。肝細胞癌目前的治療效果不滿意。治療方法也很多。事實上，許多醫院的多個科室都在治療肝癌。包括了介入科，超聲射頻，外科等，但是由於我國的現行體制，各科室的合作是不足的。肝癌病人誰遇到誰先治的情況是十分普遍的。但肝癌的治療有自己的行業規範，哪類的應該先手術，哪類的病人不宜立即手術，應該先做其他治療。各科醫生包括外科醫生是否應該從病人出發，把自身的利益放在一邊，首先是考慮如何讓病人得到最好的規範治療。這也是一個醫德問題。美國外科醫師協會在會員入會時要進行宣誓，誓詞中第一條就是：“我保證在我的外科實踐中始終把我的病人的利益和權力放在首位。承諾在處理每一個病人的時候，始終從病人的位置考慮…”說明我們的外科醫生應該把病人的利益放在第一位。這是外科醫生必須遵守的準則。
4、姑息治療中的倫理學問題
倫理學（ethics）框架包括了四個方面：（1）尊重自主權；（2）有益；（3）無害；（4）公正性。我們的醫生應該高度重視倫理學的問題。隨著我國經濟的快速發展，法律法規逐漸完善。公民的法律意識、倫理學觀念已經日漸增強。姑息治療中會面臨越來越多的倫理學問題。我們的外科醫生平時工作非常忙，他們很少有時間去認真考慮倫理學的問題。例如，實體腫瘤治療中，我們的新技術應用中面臨的倫理學問題非常多。特別是一些新的藥物的使用。醫生的主觀願望是為病人著想，但是倫理學上有些問題是需要討論的。我們要在人體上開展的任何一項新技術，都要首先經過醫學倫理委員會（ethic committee）的批准。這是個法律問題。有的醫生抱怨，我們是為病人想盡各種辦法，但是法律就是法律。因此，外科醫生在行醫過程中應該重視相應的倫理學問題。和外科醫師職業有關的另一個論理學問題是知情同意（inform concent ）。我們外科醫師採用的任何治療方法都要經過病人的知情同意，簽署知情同意術，有些治療方法明顯是對病人有效的，但是，只要病人沒有同意我們就不能做。因為違背病人的主觀願望就是不尊重病人的權利。外科醫師一定要注意到這些倫理學的重要問題。依法行醫是我們工作的前提。如果我們沒有相應的法律觀念，僅僅是出於樸素的感情而做出決定，是外科決策中最容易犯的錯誤。我們應該時刻記住；我們所採用的任何一個治療方法是否對病人有益處？是否對病人造成傷害？病人是否充分地瞭解這個治療方法並接受這個治療？
5、如何與腫瘤晚期病人溝通
腫瘤晚期的病人，特別是姑息治療的病人，由於受到腫瘤的長期折磨，身心疲憊。我們經常聽到外科醫生說：我們都是為他好，但他太不理解。有資料顯示，腫瘤晚期的病人或多或少存在各種心理問題。我們的外科醫生應該瞭解我們的病人，由於疾病的折磨，身心疲憊，家庭解體，經濟負擔等等一系列問題，對病人的精神打擊是巨大的。如今，美國外科醫師協會和美國的大學教育中，都有如何與病人溝通這樣的專門課程，教授醫生去了解病人，體諒病人，教會醫生和病人實現有效的溝通。美國哥倫比亞大學醫學生的課程中有“如何告訴病人壞消息”（How to break bad news?）這樣的課程。和晚期病人溝通的核心是“我們有辦法”。給病人以希望。要了解病人的主要問題，要耐心的傾聽。通常和病人溝通的主要方法是遵循C-L-A-S-S原則：C-氛圍（ CONTEXT）；談話的氛圍十分重要。外科醫生要有準備，充分了解病人的病情，找一個安靜的環境，以表示對病人的尊重。L-傾聽（LISTENING SKILLS）在談話時，我們要給病人充分的時間陳述，要有耐心去傾聽 ；A-情感 （ ACKNOWLEDGE EMOTIONS）：情感更是重要，我們用心去溝通對病人是一種尊重，一種平等的交流，這樣做不僅可以改變醫患之間的互不信任，而且可以減少醫患糾紛的發生；S-對策（ MANAGEMENT STRATEGY）：對姑息病人的對策是我們談話的中心，我們一定要充分的解釋病人目前的處境，我們所要採取的各種治療辦法給病人以信心；S-總結（ SUMMARY）：總結在談話重要內容，簡述我們對姑息治療的態度方法的選擇會使病人感到安全。
6、姑息治療的外科決策中要遵循循證醫學的原則
現代醫學已經發展到循證醫學的階段。外科醫生面對需要姑息治療的病人，要不斷地學習。通過各種手段，瞭解當今該種病的最新治療方法。循證醫學（evidence based medicine）的治療方法給臨床外科醫生們提出了可以依據的選擇。外科醫生要從專業角度出發認真收集循證醫學的證據指導我們的外科決策。
外科醫生在腫瘤姑息治療中具備了良好的醫學知識、掌握了循證醫學的證據、處理好了各種利益衝突並和病人實現了良好的溝通，同時又考慮了各種倫理學法律問題。外科的正確決策就因此而產生。真正從中獲益的應該是我們的病人。重視姑息治療中的外科決策訓練必將使我國外科醫師的素質有所提高。
