頸動脈外科中的超聲技術應用

　　腦卒中是中國居民死亡和致殘的第一位原因，腦卒中篩查與防治工作是我國一項重大的國民健康干預工程。隨著我國社會老齡化的加劇，腦卒中的發病率不斷增高，如能及早發現，及早干預，達到一、二級預防，將會帶來巨大的經濟利益和社會效益。
　　層層分析缺血性腦卒中危險因素，頸動脈粥樣硬化是主要危險因素之一。頸動脈內膜受物理（高血壓、血管痙攣、或化學（吸菸、高血脂、糖尿病、等因素的損傷，引起脂質在損傷局部血管壁浸潤沉積，並激活血液中的單核細胞、動脈中膜的平滑肌細胞，吞噬脂類物質，進而局灶性增厚，其上覆蓋平滑肌細胞及其分泌的一些基質組成纖維帽，形成斑塊，從而導致動脈管腔不同程度的狹窄，甚至閉塞，這些均與缺血性腦卒中密切相關。 365醫學網 轉  對於動脈硬化斑塊所致頸動脈狹窄，臨床上倡導早期診斷、早期治療。超聲相對於其他影像學檢查具有動態、無創、經濟、便捷、重複性好的優點，能夠對頸動脈粥樣硬化疾病及早發現，在早期診斷中發揮了重要作用。對於超聲檢查發現有血管壁內膜增厚、存在斑塊及管腔狹窄率在50％以下者，一般建議藥物治療，作用是預防和控制血管壁內膜進一步增厚，固定斑塊或使斑塊縮小甚至消失；對於管腔狹窄率50％以上者，且經常出現短暫性腦缺血發作（TIA、，或管腔狹窄率70％以上者應行頸動脈外科手術，以獲得早期治療的良好效果。
　　目前，在頸動脈外科手術中有多種手術方式可供選擇，包括頸動脈內膜切除術（CEA、、頸動脈支架置入術（CAS、、經皮腔內血管成形術（PTA、等。在圍手術期中規範化應用超聲技術，能夠協助血管外科醫師順利完成術前評估、術中監測、術後隨訪等相關工作。隨著超聲新技術的日新月異，超聲設備也從單一灰階成像轉變為豐富的多元成像模式，包括1、二維超聲（2DUS、：觀察血管解剖結構；2、彩色多普勒血流顯像（CDFI、：瞭解管腔內血流情況；3、脈衝多普勒（PW、：研究流場特性，檢測血流動力學參數；4、超聲造影（CEUS、：研究微循環灌注特徵；5、三維超聲（3DUS、：觀察空間立體結構；6、彈性超聲（EI、：評價質地軟硬程度。利用這些先進的檢查手段，能夠幫助臨床醫師豐富頸動脈外科疾病的超聲診斷信息，提高診斷信度。
　　一、超聲在頸動脈外科術前評估中的應用
　　1、術前篩選：
　　超聲對術前患者的篩選具有重要作用，是檢查顱外段頸動脈最敏感的方法。常規超聲檢查不僅可以清楚地顯示內中膜厚度（IMT、，血管狹窄的部位、範圍， 斑塊的性質，還可以較準確地判斷狹窄程度及與其鄰近結構的關係。研究表明，頸動脈狹窄手術指徵不僅與動脈粥樣硬化斑塊所致的動脈狹窄程度有關，還與動脈粥樣硬化斑塊的病理密切相關，與穩定斑塊相比，不穩定斑塊(纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內脂質成分較多或出血)更易產生症狀；皮質或皮質下腦梗死與不穩定性斑塊形成的微栓子有關，表面伴有潰瘍的斑塊容易伴發血栓附著，造成斑塊短期內迅速增大，管腔狹窄，腦供血不足加重。因此，超聲檢查斑塊的大小和回聲性質顯得尤為重要。
　　2、 手術方式及時機選擇：
　　頸動脈狹窄的性質、程度決定手術時機。一般而言，低迴聲和混合回聲性質的斑塊脫落或發展，易導致腦梗死，應及時進行手術處理；較小、較軟的低迴聲粥樣斑塊與管壁附著力差，容易脫落髮生栓塞，應及時進行手術干預。
　　斑塊性質也決定適當的手術方式。根據臨床經驗，帶有潰瘍、出血或鈣化的斑塊，不適宜行PTA和CAS；而向心性軟斑塊行PTA併發症少；有潰瘍、出血、鈣化的硬斑塊適於行CEA。
　　3、具體評估指標及臨床意義：
　　1、IMT增厚：是動脈粥樣硬化斑塊最初的表現，隨年齡增加而增厚，也是早期斑塊形成的趨勢。 研究表明，IMT可以作為臨床評價心血管疾病風險的指標，但存在地域和種族的差異，正常IMT≥1.0mm作為異常標準。測量時應注意：1、測量部位：分別測量頸總動脈、頸內動脈及頸動脈膨隆部，儘量測量後壁的IMT。2、應測量非頸動脈斑塊的血管壁。
　　2、斑塊形成：一般將IMT厚度大或等於1.5mm並向管腔內突起定義為斑塊，也有學者認為突起處厚度超過周邊正常IMT的2倍以上，亦可認為斑塊形成，即使厚度不超過1.5mm。
　　斑塊按回聲特點分為扁平斑、軟斑、硬斑和複合斑 (包括鈣化、潰瘍、斑塊出血、血栓形成等、；按均勻性與否分為均質斑塊、不均質斑塊；按形狀規則與否分為規則型斑塊（環形增厚，內膜連續光滑、、不規則型斑塊（偏心性增厚，內膜不連續，表面凹凸不平，包括潰瘍斑塊、；按斑塊是否穩定區分穩定型、不穩定型。但是每一種分類標準不是孤立的，對於同一個斑塊可有多個分類名稱，例如頸動脈內壁可見回聲不均勻、形態不規則的不穩定軟斑。
　　二維灰階超聲可測量斑塊的長度及厚度，軌跡法短軸切面測量斑塊處管腔截面積（計算面積狹窄百分比、；彩色多普勒血流顯像（CDFI、顯示斑塊區為血流信號充盈缺損。
　　3、粥樣斑塊的穩定性：斑塊內新生血管是斑塊不穩定的因素之一。這些新生血管能加重斑塊內的炎症反應，並且這些血管缺乏血管壁外膜，容易在外力的作用下破裂出血，引起斑塊體積急劇增加，最後導致斑塊的破裂。現有研究證實，超聲造影（CEUS、除了能更好的顯示血管腔內血流還能顯示斑塊內的新生血管。CEUS表現為：新生血管表現為點狀或細條狀增強信號，新生血管從外膜及管腔內向斑塊內生長，其中大部分來自外膜，斑塊肩部新生血管多於體部。軟斑內幾乎均可見新生血管，而強回聲硬斑內新生血管較少。有文獻報道，腦梗死患者頸動脈軟斑內的新生血管明顯多於非腦梗死者，通過CEUS可顯著提高對不穩定斑塊內的新生血管檢出率。
　　4、斑塊體積或狹窄管腔容積：管腔內斑塊可單個或多個，二維超聲僅能測量其面積，但管腔內斑塊是三維結構，其發展是非對稱性，使用二維超聲所得面積會低估或高估斑塊實際大小。利用現有的三維超聲（3DUS、重建技術，可計算管腔狹窄容積及斑塊體積，從而更客觀真實描述斑塊的大小及管腔狹窄程度。
　　另外，普通的CEUS雖然能顯示斑塊內的新生血管，但每次造影只能瞭解斑塊一個切面上的新生血管，不能瞭解整個斑塊內的新生血管分佈情況。如果通過運用CEUS聯合3DUS技術，則能較客觀顯示斑塊內新生血管的整體分佈情況。
　　5、管腔狹窄程度：是決定手術與否及具體手術方式的重要指標。
　　1、灰階超聲上狹窄程度，通過計算內徑狹窄％及面積狹窄％來進行分級：
　　正常；< 50％；50-69％；≥70％但未接近閉塞；接近閉塞；閉塞。
　　2、CDFI上狹窄程度，通過顯示狹窄部位有無湍流來進行分級：
　　輕度狹窄<50％，cdfi顯示與正常管腔內血流相似；狹窄程度>50％時，狹窄處可見湍流的花色血流信號。
　　3、PW上狹窄程度，通過定量測定血流動力學參數來分級：
　　a、Ⅰ級 正常 PVS<125cm/s，沒有斑塊及IMT增厚，ICA/CCA收縮期峰值流速<2.0
　　b、Ⅱ級<50％pvs>125cm/s，可見斑塊或IMT增厚，ICA/CCA收縮期峰值流速<2.0，收縮期頻帶正常或增寬
　　c、Ⅲ級 50-69％ PVS在125-230cm/s，有明顯斑塊，ICA/CCA收縮期峰值流速在2.0-4.0，舒張末流速在40-100cm/s
　　d、Ⅳ級 ≥70％但未接近閉塞 PVS≥230cm/s，可見明顯斑塊，並伴有管腔狹窄，PVS越高狹窄越嚴重, ICA/CCA收縮期峰值流速>4.0，舒張末流速>100cm/s。狹窄前血流PVS減低，而狹窄後血流為湍流，PVS也會明顯升高
　　e、Ⅴ級 接近閉塞 血流動力學參數不使用於診斷，接近閉塞處流速可能無法檢測到，診斷主要依靠彩色多普勒，接近閉塞時處可見一股纖細血流通過接近閉塞的管腔
　　f、Ⅵ級 完全閉塞 灰階超聲探查不到管腔，彩色多普勒未探及明顯血流信號
　　由於Ⅴ級接近閉塞時灰階超聲難以顯示細小的管腔，常常無法與Ⅵ級完全閉塞相鑑別，而頸動脈管腔是否閉塞的診斷正確與否直接關係到治療方案的選擇。例如，不閉塞或者不全閉塞可以選用內膜切除和支架置入。所以，檢查時使用CDFI尤為重要，能夠顯示不完全閉塞殘留細小管腔內的血流信號，但CEUS通過使用造影劑增強對比顯像，能進一步提高診斷的準確性和敏感性。
　　二、超聲在頸動脈外科術中監測的應用
　　在CEA術中應用超聲監測，觀察內膜切除端有無內膜分離、活瓣形成，瞭解內膜切除的範圍（長度和深度、，以避免切除不足或切除過度；CAS術中應用超聲監測，瞭解內置支架的部位、範圍、固定情況以便及時調整，保證手術成功。曾有學者對CEA術後死亡病例進行回顧性分析，發現其死亡原因是術後發生動脈內膜剝離形成活瓣，造成頸內動脈堵塞，導致一側大腦急性缺血，出現大面積腦梗死。因此，在手術過程中，於血管縫合完畢之前，先行超聲檢查觀察內膜切除端有無內膜自血管壁分離而形成活瓣，以提示術者及時採取措施，避免上述嚴重併發症危及患者生命。
　　三、超聲在頸動脈外科術後隨訪中的應用
　　一直以來，臨床對頸動脈外科手術療效的評價，常以患者症狀是否減輕、肢體功能是否恢復作為評價標準，主觀性較強，無法進行客觀評價。超聲技術的深入應用，可在術後療效隨訪中發揮客觀評估作用。 1、評價CEA術後內膜切除端情況，管腔內徑及通暢度；觀察CAS術後內置支架部位、範圍、固定情況（有無扭曲，毀損，塌陷等併發症、；瞭解狹窄管腔改善情況（血流充盈度，血流動力學變化。 2、預防術後併發症。術後超聲可早期發現局部附壁血栓，有無血流速度減慢；敏感發現頸動脈內膜結構改變，預防再狹窄。
　　3、同步觀察術後頸內靜脈有無血栓形成，並應用彈性超聲定量評價管腔不同部位所形成血栓質地軟硬程度，以指導不同時期溶栓治療。
　　頸動脈超聲檢查在頸動脈外科疾病圍手術期發揮了重要的作用，但其應用仍具有一定的侷限性，如超聲圖像相對於DSA和MRA來說，空間分辨率和對比分辨率有限；超聲圖像的顯示和判斷會受到操作者技巧和臨床經驗的影響。特別是頸動脈分叉處位置過高、受檢查者肥胖頸部粗短、血管先天性異常或解剖變異時，更增加了超聲檢查的難度。隨著超聲新技術的不斷髮展和完善，今後應重視CDFI、CEUS、3DUS等多種超聲新技術的聯合使用，從而使頸動脈超聲在血管外科應用中發揮更大的作用。