在傳統腮腺腫瘤及腮腺切除手術的基礎上，腮腺外科技術在最近幾年有了很大的改進。在保證腫瘤切除徹底前提下，運用個性化的手段，最大限度保留及恢復術區正常腮腺組織及鄰近正常組織功能，選擇美容切口或者使用窺鏡手術，超聲刀的使用等，提高患者生活質量，減少併發症的發生。
一、基礎研究進展
李揚等通過動物實驗證明,，保留腮腺主導管的腮腺部分切除術後，殘餘腺體具有強大再生能力及代償作用，腺體功能得以保存或部分保存[1]。放射自顯影的結果顯示，保留主導管的淺葉部分切除後，剩餘腺體的功能完全正常[2]。近年來，國內外許多學者報道，對於腮腺良性或低度惡性的腺癌, 採用完整切除腫瘤和必要的最少量正常腺體組織，不但不會增加腫瘤復發的機會，而且具有簡化手術和減少術後併發症等顯著優點[ 3-4]。因此，保留腮腺主導管及部分腺體，可以保全剩餘腺體組織的功能。在腮腺良性腫瘤的手術中，應注重保留腮腺主導管。
謝景華等通過對25例原發腮腺混合瘤連續病理切片觀察發現腫瘤被膜外浸潤最大深 度僅為0.26mm[5]，溫玉明等發現原發性多中心性多形性腺瘤極為罕見，腮腺多形性腺瘤瘤體外的5-10mm腺體部分切除，可以達到根治的效果[6]，邱嘉旋的研究也證實了這一點，這為區域性切除術提供了病理學依據[7,8]。謝金城等認為即使復發的腮腺混合聾也可採用區域性腮腺切除而腫瘤不復發[9]。
二、 整形外科美學觀念的融合和實施
1、切口的改進
結合面部除皺切口改良而來的美容切口：耳前耳後髮際入路，其依照面部除皺切口設計，類N形腮腺切除術切口，起點為耳輪腳根部沿耳屏遊離緣的後外側面向下至耳垂繞過耳垂至耳垂後溝並由耳垂後溝向上至顱耳溝下三分之一處弧形轉向下後方進入乳突枕部發際緣並在髮際緣向下延伸長度視顯露而定[10]。通過隱蔽切口的設計, 可以在根治腫瘤的同時最大限度地保存正常組織結構和麵容不被破壞, 術區與切口錯開, 使由於深層組織對切口牽拉而形成瘢痕的影響降到了最低, 基本上達到了手術不留可見瘢痕的美學效果[11-12]。
內鏡的使用可以僅用長度小於3釐米的小切口，完成直徑小於3釐米的腮腺淺葉良性腫瘤切除術，術腔無需注氣，僅使用小拉鉤構建手術空間[13,14]。
2、對良性腫瘤提倡功能性切除
溫玉明等對腮腺多形性腺瘤標本作連續切片，觀測並記錄包膜外浸潤瘤芽及原始多中心病灶，結果表明，包膜外浸潤瘤芽侷限在瘤體包膜外0.09-0.285mm，遠小於37.5px的腮腺部分切除的安全切緣[6]。腮腺多形性腺瘤經淺葉部分切除和淺葉全切除術，複發率沒有差別，因此多數學者建議對良性腫瘤進行腮腺部分切除術，以代替腮腺淺葉全切除術[8-9,15-16]。
3、術區凹陷的處理
腮腺大部分腺體位於頜後窩部分淺葉覆蓋在嚼肌表面手術切除部分或全部腺體耳前及頜後頜下區會遺留明顯的凹陷性畸形尤以耳廓及耳垂下明顯，術中採用鄰近自體組織插入畸形即可得到糾正。
目前, 臨床常用填塞耳垂區及頜後區軟組織凹陷的組織瓣, 包括顳淺筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、頰脂墊及胸鎖乳突肌瓣等, 因胸鎖乳突肌瓣具有方便、創傷小的優勢,應用最為廣泛; 頸闊肌瓣提供的組織量較少較薄，顳肌筋膜瓣雖提供組織量大但其供區需要較長的輔助切口，創傷較大且有損傷面神經之虞，而胸鎖乳突肌位於腮腺後下方，在腮腺切除術中需要暴露其前緣，不需要再增加切口，且肌瓣位於術區，轉移方便，胸鎖乳突肌是節段性供血，遊離肌瓣時保護好枕動脈及耳後動脈的分支就可以保證肌瓣良好血供。副神經在胸鎖乳突肌的分支多集中於肌中部，肌的兩端分支較稀疏，因此在 胸鎖乳突肌中點上一釐米切斷，可較好的保護神經及其分支，術後不影響胸鎖乳突肌的功能。可將帶蒂胸鎖乳突肌瓣旋轉至腮腺切除後的凹陷處，以橫褥式縫合法將肌瓣斷端固定在咬肌筋膜上[10]。或者將肌瓣呈扇形填充於面神經表面及皮下組織內面，使術野形成一個天然屏障,保護了面神經, 覆蓋了殘留的腺泡組織，這樣術後面神經同手術牽拉而致的面神經的暫時性麻痺,得以儘早恢復，使面癱和涎漏的幾率大大降低，同時大大降低耳顳神經綜合症的發生[17]。而郭錫久等運用膨體聚四氟乙烯植入整復腮腺切除後凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[ 18]。
4、術後美容縫線的應用
在縫合過程中應非常注意在縫合皮下組織時，一定要將結打好後向內，且儘可能減小張力，這是減少切口瘢痕癒合的有效方法，對於美容縫線的選擇也很重要，外科縫線的目的是將組織保持靠攏，直到自然癒合過程已進展到不再需要縫線支持時為止。聚乳酸羥基乙酸線即是聚乳酸(PLA)與聚乙醇酸(PGA)的共聚物，其分解產物羥基乙酸為有效的抗菌劑，這類縫線具有滿意的抗張力強度，良好的操作性能，材料具有均一性、穩定性、無毒性、無膠原性和無致癌性，對抗體組織反應小，且有較強的抗酸性及抗感染的作用，兩週後仍保持原線強度的55％以上，60-90天完全吸收，是外科手術縫合的好材料[19]。
三、耳大神經的保留
傳統的腮腺腫瘤切除術，術中實際切除了耳垂支耳前支腮腺支，耳後支也常易損傷，術後造成患者耳垂耳廓及乳突區麻木不適，甚至由於失去知覺而發生凍傷。人的外耳及其周圍皮膚的感覺十分靈敏，這就不同程度地影響了患者的生存質量，還可能因局部的不適，使患者與腫瘤復發聯 系起來，增加患者的心理負擔[20]。腮腺腫瘤術中，保留耳大神經可減少術後麻木併發症，提高生活質量，符合現代微創手術原則，故在腮腺腫瘤手術中應儘可能保留耳大神經[ 21，22]
耳大神經的分支及分佈有其規律性，在胸鎖乳突肌表面前緣穿出後在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間走行，到下頜角水平以上依次分為耳後支耳垂支耳前支腮腺支神經總幹近分叉處和各分支起始段均走行於腮腺筋膜淺層表面分佈到乳突區耳廓顱面耳垂耳垂前區的皮膚咬肌區及頰部皮膚 只要熟練掌握耳大神經的解剖位置走行和分佈，在進行翻瓣解剖面神經 切除腫瘤時都可成功地避開或解剖耳大神經主幹及主要分支[23]。牙祖蒙等通過製備蒂在後的扇形腮腺咬肌筋膜瓣並保留之,將耳大神經與瓣一併翻起,避免了耳大神經的解剖,取得了良好的效果, 並且對Fery’ s 綜合徵及涎瘻的預防也有一定效果[ 24]。
四、面神經保護和麵神經損傷後修復的進展
1、顯微鏡的使用，及早發現神經，並減少面神經的牽拉，減少面癱的發生[25]。手術顯微鏡為外科操作提供了良好的放大作用，便於觀察和分辨細小的血管和神經分支，鏡下解剖層次清楚，手術操作精細、準確，對神經及腮腺組織損傷少，能最大限度的精確止血和保護面神經及其分支，並完整的切除腫瘤。顯微鏡下手術較傳統手術的優勢有：光源明亮，鏡下組織較傳統手術肉眼下所見放大約2~10倍。鏡下面神經呈銀白色，有光澤，與周圍組織有明顯的反差，易與腮腺導管、動靜脈、筋膜等識別，術中視野清晰，止血徹底；在需要謹慎分離的部位，可隨意調整亮度及放大倍數；如果不慎損傷或必須犧牲神經分支，可隨時吻合或移植；術者坐位手術，體力消耗小。助手與術者的觀察角度、視野完全一致，可更有效地配合手術和教學示範[26]。
2、面神經缺損即刻端端吻合修復 周圍神經缺損若不超過神經總長3％或小於神經直徑的4倍時, 可望獲得無張力端端縫合, 此方法效果最好[27]。即若面神經缺損< 25px,< span="">可作端端縫合。
3、神經延長後端端無張力縫合 其主要優點是不犧牲供區神經,軸突芽只需跨越一個吻合口。因此, 在一定的缺損範圍內,神經延長術可以取代神經移植術[ 28]。牙祖蒙等對於面神經缺損75px的患者, 應用直線加載和絃式加載法,將面神經快速延長後行端端無張力縫合,總體療效滿意,認為該技術可以取代神經移植術[ 29]。
4、面神經缺損橋接移植修復 對於面神經缺損3~ 150px的病例, 面神經缺損橋接移植修復成為最好選擇, 其包括自體神經移植、異體神經纖維組織橋接物、自體非神經其他組織橋接物、人工合成材料橋接物和組織工程學等。如內含雪旺細胞和各種神經營養因子的人工導管橋接; 靜脈、變性骨骼肌橋接;預處理( 冷凍、凍幹、放療、預潰變和乙醇浸泡以及胚胎神經移植) 的異體神經移植[30]。
五、對於Frey’ s綜合徵的預防有了長足的進步
Frey’ s綜合徵又稱味覺出汗綜合徵，是腮腺手術後最常見的併發症，臨床表現為進食或味覺刺激時腮腺手術區皮膚潮紅、出汗等症狀，給患者造成極大的精神痛苦和生活及社交上的不便。
由於Frey綜合徵的發病原因是腮腺手術中切斷的支配腮腺分泌的節後副交感神經在術後與支配汗腺分泌和皮下血管 的交感神經錯位連接所致, 學者們利用自體或異體材料形成組織屏障，隔斷副交感神經與交感神經之間的通路，避免發生神經錯生，從而達到預防Frey’ s綜合徵的作用。常採用胸鎖乳突肌瓣、顳筋膜瓣、前臂遊離皮瓣、大腿外側的闊筋膜瓣、生物材料等作覆蓋物，阻止兩神經斷端的遊走或錯位再生[ 31-33]。但是, 這些肌瓣或闊筋膜取材時需要增加手術切口, 術中創傷大,出血增多, 術後遺留額外疤痕等, 許多患者尤其是年輕患者不易接受。
近年來國內一些學者採用保留面部表淺肌肉腱膜系統（Superficial musculoaponeurotic system SMAS）來阻止神經纖維的錯位生長。SMAS 即是面部皮下脂肪和腮腺筋膜之間存在的一個獨立組織結構層次，向上與顳淺筋膜延續，向下移行為頸闊肌瓣，質地較為緻密堅韌 具有較好彈性，同時深面是疏鬆的薄層筋膜覆蓋於腮腺，易於解剖分離。這層筋膜具有致密、堅韌的特點，術中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔離殘餘腮腺與皮下組織間的創面，阻斷分佈於腮腺的副交感神經纖維與分佈於汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生錯向的交叉再生聯合，效果良好[34,35]。目前保留SMAS有2種方法，即非遊離保留法和遊離保留法，非遊離保留法是筋膜與皮瓣不分離，遊離保留法是在SMAS淺面和深面均分離翻瓣，後者的保護效果更好[36]。
六、超聲刀在腮腺手術中的使用
超聲刀切割組織的機制主要是瞬時衝擊加速度，此外微聲流及聲空化效應也有一定的作用。超聲刀是通過將發生器的電能經轉換器轉化為超聲機械能，利用超聲頻率發生器使金屬刀頭以超聲頻率55 kHz 進行機械震盪，繼而使組織內的水氣化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固從而達到切割、止血作用。
超聲刀相對於傳統的手術刀、電刀有許多自身的優點：（1）局部損傷小。超聲刀損傷周圍1 mm 的組織範圍。（2）凝血迅速可靠。對於直徑3 mm以內的血管可直接切割，隨即止血［37 -38 ］。（3）術野清晰。超聲刀切割組織，使蛋白氫鍵斷裂，內部的水氣化，很少有煙霧和焦痂產生。（4）使用安全。無需在患者身體上黏貼導電黏膠極板，這樣沒有電流通過患者機體，不僅能防止患者與醫務工作人員發生組織電燒傷，而且對各種監護儀器不產生電干擾。
2003年德國學者Koch等［39］最早利用豬的腮腺來測定超聲刀使用過程中溫度對周圍腺體及面神經的影響，他們認為3 mm的組織範圍為安全限度。超聲刀在腮腺手術中的應用主要利用其局部損傷小、安全，可以有效保護面神經各分支不受損傷，降低術後面癱風險；同時凝血迅速可靠，可以快速有效的在血管分佈相對密集的腮腺區域操作手術［40］。Jackson等［41］在使用超聲刀治療腮腺淺葉良性疾病手術獲得成功後，又將其應用到腮腺惡性腫瘤的手術，同樣獲得了良好的療效。2009 年黃曉明等進行內窺鏡輔助超聲刀腮腺腫瘤切除術，通過耳周2 個20 ～25 mm的小切口來完成手術。對比試驗組，出血量明顯降低，全部18 例患者對小切口的美容效果均表示滿意［13］。利用超聲刀的止血原理，有助於術中同時閉鎖腮腺小葉各分支細小導管和腺泡，有效減少術後涎瘻的發生；配合內窺鏡的使用，減小面部瘢痕的產生，也恰好符合患者面部美容的要求。
小結
腮腺功能性外科治療的前提是保證腫瘤徹底切除，完善的術前準備，確保足夠的安全緣，只有在此基礎上才能體現功能性的核心價值，即最大限度保留及恢復術區正常腮腺組織及鄰近正常組織功能, 達到提高患者生活質量的目的。片面追求功能與美觀，如隨意縮小切除範圍，強求切口隱蔽, 忽視腫瘤特性等，將使治療效果受影響。未來腮腺外科手術的發展還要依賴新的影像診斷技術的術前評估，內鏡技術的發展，和新器械和材料的使用，不僅完全切除腫瘤，也能獲得美觀和功能的保全。
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