骨骼延長技術在頜面外科的應用進展情況

　　骨延長技術（Distraction osteogenesis）是一種特定形式的臨床組織工程。是通過手術的方式將骨切斷後通過特製的容易操控的器械以適當的速度牽拉，引導新的骨性結構的形成，達到骨延長的目的。過程包括：骨質切開或切斷造成骨折，骨折局部休息一定時間，斷端牽拉造成間隙，固定癒合，骨質改建與成熟。是動態、連續的過程，也是骨質損傷與修復交替進行的過程。在顱面外科中的應用近年來更是得到了很大發展。
　　骨延長技術的發展過程骨延長技術最早在1951年由Ilizarov在人體的長骨骨折治療中應用。此後，在四肢骨骨缺損的治療中進行了大量的實驗和臨床研究，但始終存在併發症較多的問題。1973年，Snyder首先報道了在實驗犬的下頜缺損中應用外部延長器修復缺損取得良好效果。1977年，Michieli應用口內延長器將實驗犬下頜骨延長15mm。在1992年，McCarthy報道了在臨床應用延長器對顱面畸形的治療。近年來，骨延長技術成為顱面外科新的熱點。
　　骨延長技術的原理對生物活體組織逐漸施加的牽引力可以使其產生張力，而這種張力可以刺激和保持某些組織結構的再生和生長。 牽引延長骨生成的原理也是在牽引力的作用下，在截開骨皮質的骨段之間會產生持續、緩慢的作用力，這種作用力會促使骨組織和和骨周軟組織的再生，從而在牽開的骨段之間的間隙內形成新骨並導致骨周軟組織的同步生長。因此，在應用此技術矯正骨骼畸形的同時還矯正了伴發的軟組織畸形。
　　骨延長器的分類及其特點按照應用的方式，骨延長器可分三大類。最先應用於顱面外科的是外置型延長器，通過穿經面部皮膚的固定針將牽開裝置固定於頜骨上，在牽引延長過程中牽開器固定針的移動加上暴露於口外面頰的顯眼處，不可避免會留下永久的瘢痕。在1996年出現了口內型延長器，口內型延長器在口內做切口，避免了面部遺留的瘢痕，但對於年齡過小的患者應用較困難，不容易精確調控牽引向量，牽引總量也受到限制，而且需要第二次手術來取出延長設備。還有一類是骨內延長器，埋植在骨內。其特點是：可延長體積非常小的骨塊。不需要任何固定螺釘或固定板。由於體積小，更容易被患者耐受。
　　骨延長技術在顱面外科中的應用進展外傷性和腫瘤切除後頜面畸形的治療外傷性和腫瘤切除後頜面畸形往往存在大量骨組織及軟組織的缺損。以往常採用骨移植修復，但在缺損過大，周圍軟組織彈性較差、形成瘢痕軟組織套的情況下，移植骨塊常不足以完全恢復下頜骨形態。雙端或三端牽引成骨技術的應用，將剩餘下頜骨塊或遊離移植的骨塊進行延長，擴張軟組織，併為牙齒的重建打下良好的基礎，在臨床取得良好效果。手術分三個步驟：第一步仔細分離下頜處的組織，提供儘可能多的軟組織，並行腓骨瓣遊離移植。第二步應用頭架式外牽引器垂直向和矢狀方向延長移植骨。第三步去除牽引器，對不滿意的地方進一步修整。在周圍組織不良的情況下，修復面部形態良好。
　　外傷後由於採用了保守療法或不正確的手術方法，或頜面骨折的併發症，或是由於顱內和腹部的嚴重創傷使對於咬合的治療推遲等原因常導致咬合畸形。均可應用不同延長器治療，延長距離可達13－16mm，患者咬合和麵部形態均較術前有明顯改善。骨延長技術是治療外傷導致的頜面畸形極為有效的方法。
　　先天性顱面畸形的治療唇顎裂是最常見的先天性顱面畸形，有相當比例的患者（25％－60％）同時伴發較為嚴重的面中部發育不良，常規應用正頜手術的方法治療，但由於正頜手術的侷限性，常不能完全矯正畸形，並且術後常有復發。骨延長技術的應用極大地改善了這種狀況。目前，主要有三種矯正上頜及面中部畸形的方式。一種是口內延長技術，第二種是牙負載的面罩式延長技術，第三種是牙負載的堅固外置型延長技術。在患者幼兒期及早行唇顎裂手術矯正畸形可改善面部形態、提升語言能力和吞嚥功能。上頜骨發育不良可應用Le Fort I 截骨牽引來糾正，可根據情況同時行骨移植。應用堅固外置型延長器，這種方法在世界範圍內得到廣泛關注。它的主要優點是可精確調節牽引方向，可以比較容易地達到10－15mm的牽引量，受唇部瘢痕影響較小，可用於Le Fort I, II ,III 型截骨，即可用於成人也能用於兒童。儘管外置型延長器有很多優點，內置型延長器由於埋植在粘膜下，體積小，比較隱蔽，對日常生活影響相對較小，固定穩定等優點，患者從心理上更容易接受。在適應症的掌握上，和外置延長器相似。但由於需要頜骨足夠堅固並且有足夠的面積來固定延長器，因此頜骨過於薄弱的患者不能應用此方法。
　　先天性畸形中半側顏面短小發生率僅次於唇顎裂。屬於第一、二腮弓綜合徵。可累及顱骨、耳、咀嚼肌和神經系統。1969年，Pruzansky描述了三種下頜骨嚴重發育不良的半側顏面短小畸形。第一類是髁突和下頜支發育不良；第二類為顳下頜關節異常，向內側和前方移位。髁突平坦，關節窩缺失；第三類為整個下頜支、關節窩、顳下頜關節缺失。應用骨延長技術治療半側顏面短小的主要目的是延長下頜支，儘量使咬合平面水平。這種方式替代複雜的正頜外科手術，近年來被大量應用，極大地改變了下頜骨發育不良的重建手術的概念，成為治療這種畸形一種療效可靠的方法。
　　Kaneshige 等應用中面部Le Fort III截骨和內置延長器治療20例顱縫早閉患者，認為在內置型延長器安裝時，牽引向量主要由顱面骨的形狀決定。現在主要有兩種延長器：一種是顴骨－顱骨型，安裝是和顴骨和顳骨固定；一種是顴骨－顴骨型，分別和前部和後部顴骨固定。Crouzon 綜合徵為扁平顳骨，適用前一種延長器。而Apert 綜合徵，顳骨突出，牽引過程中會產生向中線的力，適用後一種延長器。
　　骨延長技術治療顱面畸形的長期效果應用骨延長技術治療顱面畸形的遠期療效的研究近年來也取得一些進展。Byung Chae Cho 等對一組9名嚴重唇裂合併上頜發育不良的患者應用堅固外置型延長器治療後，隨訪1－6年。在牽引完成時，平均牽引量為13.6mm；6個月後為10.8mm；1－6年後平均為10.4mm，回覆率為23.0％。表明牽引後的上頜生長率低於下頜。因此對兒童應比對成人做更多的矯枉過正來補償將來的復發和較低的生長率。而Cheng Ting Ho 等對6例兒童唇裂合併上頜發育不良的患者應用堅固外置型延長器治療後，隨訪3年。結果為面部形態、咬合關係和牙弓形態良好，效果穩定，無明顯復發。Alvaro 等對17例唇顎裂患者術後2年隨訪也發現SNA角由術後的10.2減少了2.4，約減少23.5％。Pradip 等回顧了12例半側顏面短小的患兒術後的變化。在牽引後，下頜支的長度增加了13.04mm，一年後，減少了3.46mm，5－10年後，增加了3.83－4mm。增長率為每年0.87mm。同期，正常側下頜支每年增長1.15mm。證明骨牽引並未影響骨的生長，儘管早期有復發，後期生長較穩定。儘管有了一些報道，對於應用骨延長技術治療的長期療效觀察仍很欠缺，今後需進一步加強。
　　綜上所述，骨延長技術作為一種較新的技術，在顱面畸形治療方面有其獨特的優勢，現在，已有學者通過模型模擬來控制延長器的向量，使之操控性增強。將來，術中應用內窺鏡和術前計算機輔助設計必將進一步減少手術中的損傷，增強術後效果的精確性，使骨延長技術得到越來越廣泛的應用。