顯微外科技術在診斷和治療男性不育症方面有哪些應用？

　　毋庸置疑，在男性不育診治中引入顯微外科技術成為革命性的創舉，目前的焦點在於梗阻管腔的重建再通、曲張精索靜脈顯微切除術、顯微取精、顯微單精子卵泡注射等。男性不育的診治逐漸成為迅速發展的泌尿科亞專業，受到醫生和患者的廣泛關注。
　　1、輸精管吻合術
　　目前，美國Cornell大學的微點多層吻合法較為成熟，利用微點標記、精確定位、交叉佈線、多層縫合的技巧，使此種方法區別於單純的顯微吻合技術，更加合理和有效，如果術中吻合口近端有液體溢出，再通率可以達到99、5％，而術後1年累計致孕率可以高達70％。此種方法的主要優點是：縫合前精確標記各層的出針點，將複雜的吻合過程分解為單一有序的縫合步驟，降低了操作難度；縫合前的微點標記有效的解決了梗阻近端、遠端管腔內徑的差異（通常為2:1到3:1，甚至更高），降低了術後吻合口狹窄、滲漏、精液肉芽腫形成的發生率。
　　2、輸精管附睪管吻合術
　　輸精管附睪管吻合術被譽為最具挑戰性的顯微吻合技術，操作者不僅要技術精湛，而且要拳不離手、曲不離口。對於輸精管結紮術後再通者，可以直接進行手術，根據術中梗阻近端液體的外觀以及顯微鏡下表現，選擇採用輸精管吻合術或是輸精管附睪管吻合術；對於生殖系炎症或是醫源性因素引起的梗阻性無精子症，重建手術前必須進行睪丸活檢用以確證良好的生精功能，術中首先進行陰囊探查，如果近端輸精管內沒有發現精子，再選擇輸精管附睪管吻合術；對於輸精管先天缺如的患者，通常採取附睪取精用於輔助生殖。目前，經典的輸精管附睪管吻合方式為端側套疊兩針法。Cornell最近的報道顯示其再通率可以達到90％以上。首先，在輸精管切面上標記出4個微點；兩根平行分佈的雙針縫線的一端分別貫穿縫入擴張的附睪管，出針前縱行切開附睪管，確證有精子存在並吸取微量精子凍存後出針，雙針分別自輸精管腔內穿出至事先標記的微點；抽緊縫線，附睪管套疊至輸精管腔內。縫合過程遵循通用的原則：粘膜對粘膜；無張力；保證血供；無損傷。
　　3、顯微解剖性睪丸取精術
　　顯微解剖性睪丸取精術是常規睪丸取精術的進一步完善，可以有效的採取生精小管內的精子細胞用於ICSI。儘管此種取精術不是創傷最小的一種選擇，但是在採取最少量睪丸組織的前提下，此種技術可以確保最大的精子獲取率和最小的睪丸功能副損傷。此種方法由Schlegel引入，是睪丸精子採集聯合ICSI治療非梗阻性無精子症的有效方法。有經驗的醫生，在25倍放大的顯微鏡下，可以有效辨別出含有精子的生精小管，通常我們選取外觀飽滿、不透光、直徑大的生精小管。Schlegel報道顯示，順序性顯微解剖性睪丸取精術可以將精子獲取率由常規取精術的45％提高到63％，而精子獲取量也由64,000/720mg提高到160,000/9、4mg。如果事先進行了睪丸穿刺活檢，我們可以根據其組織病理學表現判斷精子獲取率，我們的依據是穿刺活檢標本的精子發育程度，而不是細胞組成成分。
　　4、曲張精索靜脈切除術
　　曲張精索靜脈切除術是治療男性不育最常見的手術。與開放、腹腔鏡、經皮穿刺等手術方式相比，顯微手術有其明顯的優勢：準確的鑑別和保護睪丸動脈及其分支、提睪肌動脈及其分支，術後睪丸萎縮、無精子症發生率降低；術中暴露睪丸可以直觀的觀察包括精索內靜脈、精索外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈、引帶靜脈等在內的所有睪丸迴流靜脈，進而準確鑑別和切斷精索內靜脈以及睪丸引帶靜脈，有效防止曲張復發；另外，術中暴露睪丸有助於發現常被忽視的微小睪丸腫瘤和附睪管/輸精管梗阻；淋巴管誤扎減少，術後鞘膜積液發生率降低。開放手術的倡導者認為睪丸動脈被誤扎後，還有輸精管動脈和提睪肌動脈保證睪丸血供，足以避免睪丸萎縮，但是解剖學研究發現，精索靜脈高位結紮處的睪丸動脈直徑比後兩者的直徑之和還要大，是真正意義上的睪丸供血動脈，被誤扎後的影響遠大於顯微手術時可能發生的誤扎。總體而言，顯微手術安全可靠、併發症較少，逐漸被人們接受和採用。