如何更準確的診斷肝癌伴膽管癌栓？

　　肝癌伴膽管癌栓是肝癌的一個亞型，其病理特點是肝癌細胞在肝實質內生長的同時，還轉移進入鄰近的膽管內生長，並引起膽道系統不同程度的阻塞。由於膽管癌栓的存在，這類患者也會具有膽道疾病的典型臨床表現，所以非常容易誤診為膽道系統的其它疾病。誤診會導致手術方案設計失誤，進而嚴重影響治療效果。東方肝膽外科醫院近年來的資料顯示：臨床上最容易與肝癌伴膽管癌栓混淆的疾病是肝門部膽管癌及膽管下端膽管腺癌（包括膽管內黏液乳頭狀腺瘤/癌），其次是膽管結石。因此，以上兩者是鑑別的重點。
　　如何更準確的診斷肝癌伴膽管癌栓，成為每一位肝膽外科專科醫生的重要命題。膽管腺瘤/癌或者膽管結石引起的膽道梗阻，與膽管癌栓引起的膽道梗阻的臨床症狀相似，均可以表現為皮膚及鞏膜黃染在短期內快速升高，因此單純從臨床症狀進行鑑別非常困難。部分膽管癌栓患者還可以合併膽道感染，這與膽管結石導致的急性膽道感染亦容易混淆。只有結合患者病史，完善血清學檢驗，仔細分析影像學檢查的細微差別，才能得出正確的判斷。
　　肝癌伴膽管癌栓患者絕大多數伴有乙型或丙型肝炎病毒攜帶或感染，多數患者會伴有甲胎蛋白（AFP）的升高；而膽管腺癌/瘤及膽管結石患者攜帶或感染乙型肝炎（HBV）或者丙型肝炎（HCV）者少見，且AFP均不升高。影像學檢查中，B超檢查是區分膽管癌栓與膽管結石的最佳方法，但是對於區分膽管癌栓與膽管腺瘤/癌的效力較低。膽管內癌栓B超檢查多數顯示為絮狀回聲，後方不伴有聲影；而膽管內結石在B超上則呈現為強回聲光團，後方伴有聲影。能譜CT和MRCP能較好的區分肝癌伴膽管癌栓與膽管腺瘤/癌。能譜CT檢查可以顯示膽管腺瘤/癌生長部位膽管壁增厚，膽管腺癌侵犯的膽管壁形態僵硬,癌變鄰近的膽管向腫瘤內縮窄等特徵表現；而肝癌伴膽管癌栓患者膽管壁走形平滑，並無增厚和僵硬表現。MRCP檢查，質子成像中膽管癌栓和膽管腺瘤/癌均會表現為略高信號，但是由於癌栓組織相對比較鬆軟，極少呈浸潤性生長，所以膽管癌栓一般呈長梭型，或沿膽管走形鑄型，癌栓組織與膽管壁間隙之間有少量膽汁分佈，質子成像中膽管壁與癌栓組織之間有較均勻的高信號間隙，而膽管腺癌會浸潤鄰近膽管組織，所以，膽管癌與鄰近膽管壁之間界限不清，而且形態不規則。
　　現將肝癌伴膽管癌栓與最常誤診疾病的鑑別要點進行歸納（詳見表一），希望對於提高肝癌伴膽管癌栓患者的診斷準確率有所幫助。
　　表一、肝癌伴膽管癌栓與常見膽道疾病的鑑別要點
　　症狀
　　HBV/HCV
　　AFP
　　B超
　　能譜CT
　　MRCP
　　肝癌伴膽管癌栓
　　皮膚，鞏膜黃染逐漸加深，少數有波動，右上腹隱痛常見
　　絕大多數攜帶或感染
　　多數升高
　　膽管內絮狀回聲，後方不伴聲影
　　膽管壁過渡平滑，無增厚、無僵硬，癌栓膨脹性生長
　　癌栓呈長梭型，或沿膽管走形鑄型
　　膽管腺瘤/癌
　　皮膚，鞏膜黃染進行性加深，極少數波動，右上腹隱痛常見
　　少數攜帶或感染者
　　不升高
　　膽管內略高、略低或絮狀回聲，後方不伴聲影
　　膽管壁增厚、僵硬，形態不規則，鄰近癌變部位的膽管向癌變部位內縮窄
　　鄰近癌變部位的周圍膽管向腫瘤內縮窄，且形態不規則
　　膽管結石
　　右上腹劇烈疼痛常見，少部分患者伴有皮膚鞏膜黃染，黃疸波動常見
　　少數攜帶或感染者
　　不升高
　　膽管內強回聲光團，後方伴有聲影
　　膽管壁可以伴有增厚，但是膽管壁僵硬者罕見
　　膽管內充盈缺損影，質子成像充盈缺損影呈極低信號