診斷方法
肝門部膽管癌的經典診斷模式為：黃疸+肝內膽管擴張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部佔位病變，診斷並不困難，但多已屬中晚期，若能在黃疸出現之前得以確診，對提高切除治癒率具有積極意義。
一、影像學檢查：
1、 B型超聲掃描以無創傷、可重複、簡單、經濟而成為梗阻性黃疸病因篩選的首選檢查方法。其優點是：
①可顯示肝內膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛；
②擴張膽管遠側的管腔突然截斷閉塞，並可發現中等或低迴聲的團塊影；
③可以明確腫瘤的部位及浸潤範圍；腫瘤與肝動脈和門靜脈的關係，以及門靜脈有無癌栓；
④同時還可瞭解肝內有無轉移及肝外淋巴結的轉移情況。
B超的不足之處是清晰度不高，可受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者本身等因素影響。
圖1 肝門部膽管癌B超圖像:a. 浸潤型,b.腫塊型.
根據B超聲像肝門部膽管癌可分為4型：1、團塊型：腫塊無明顯境界,形態不規則,回聲稍高而雜亂不均。受累膽管穿行於不均回聲區，腫瘤周邊擴張的膽管呈截斷性改變，於膽管截斷處可見腫塊實體凸入管腔；2、結節型：肝實質與擴張的肝內膽管內出現多個低、高或等回聲結節，肝實質內結節與肝管內結節相連或不相連；3、瀰漫狹窄型: 腫瘤影像無邊界，肝某一葉內級膽管擴張，管壁節段性增厚呈短杵狀強回聲；4、厚壁小乳頭型: 肝內膽管擴張呈囊狀，管壁明顯增厚達5mm，黏膜上見乳頭狀細小突起，管腔內見黏液狀物回聲。由於肝門部膽管癌的病理類型多樣，聲像圖表現也多樣，有低迴聲、中等偏低或中等偏高回聲、高回聲等。小膽管的腫瘤超聲診斷較困難，可不伴有膽管擴張，呈境界不清、內部回聲欠均勻的結節或團塊。較大膽管的腫瘤可引起其遠端的膽管擴張。肝門部膽管癌除沿膽管壁浸潤擴散外，還常以病變膽管為中心向周圍肝組織浸潤，導致腫瘤境界不清。膽管的早期腫瘤難以辨認，病變以纖維化改變為主，超聲僅顯示膽管壁僵硬、增厚，或類似結石影像，容易漏診或誤診。
2、 CT CT掃描的圖像比較清晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響，是診斷肝門部膽管癌的首選方法。
CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小，腫瘤與周圍組織的關係；顯示肝葉的形態改變（肥大或萎縮），腫瘤與尾葉的關係；擴張的左、右肝管間連續性中斷，能提供準確的梗阻水平及肝內膽管擴張徵象。增強掃描可使組織結構更為清晰。螺旋CT可以獲得人體解剖結構無間斷的圖像信息，將這種特殊的圖像採集方法和靜脈注射造影劑相結合（即增強掃描），用多種圖像處理方法顯示血管影像。因此螺旋CT可以代替血管造影顯示肝動脈、門靜脈系統結構，瞭解肝動脈、門靜脈系統的受累情況。
圖2 肝門部膽管癌CT門靜脈期掃描：門靜脈右支上方可見一結節狀軟組織影，密度較肝實質密度低，但較擴張的膽管高.
對於膽管癌病變局部而言,CT可發現肝門部腫塊影或膽管壁局部不規則增厚徵象。膽管癌腫塊在增強早期(動脈期)呈低密度,門靜脈期腫塊密度逐漸增高即延遲強化。
肝門部膽管癌多乏血管,而包繞腺腔的緻密纖維基質瀦留造影劑的時間較長,故在CT增強時動脈期往往呈現低密度或等密度,而在門靜脈期或平衡期相對高密度,這就是肝門部膽管癌延遲強化的病理基礎。
膽管癌間接影像有膽道梗阻徵象、受累相應膽管引流區域肝萎縮徵象。若同時肝內見有多個小結節低密度影,提示膽管癌有肝內轉移。若膽管癌較小或腫瘤沿管壁生長而直接徵象不明顯,診斷膽管癌主要靠CT間接徵象,即肝內外膽管擴張、範圍、膽囊的大小及肝門淋巴結等來確定膽管病變的部位和性質。
3、 磁共振膽管成像（MRCP）與超聲及CT比較有明顯的優勢。
①具有非侵入性、無創性、無放射性、無需對比、病人易接受；
②可以清楚的顯示整 膽管的情況，對臨床分期和術前評估更準確；
③安全，無併發症；
④不能行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查或ERCP檢查失敗者可行MRCP檢查；
⑤可以指導經皮經肝穿刺膽道引流（PTCD）和膽管內支架放置的位置。
肝門部膽管癌MRCP主要表現為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規則增厚、狹窄、中斷或腔內充盈缺損；肝門軟組織腫塊，向腔內或腔外生長，邊界欠清晰，T1加權呈相對低信號，T2加權呈相對高信號；腫瘤上方肝管呈軟藤狀擴張，腫瘤下方膽總管正常，並可顯示膽囊管和胰管情況。如有肝門部淋巴結轉移，CT和MRI表現為肝門部腫塊，而MRCP表現為左右肝管受壓變窄或被破壞。如有肝內轉移可見散在低信號影。
圖3 肝門部膽管癌的MRI檢查:可見肝門不膽管糾集,肝內膽管擴張,膽囊萎縮，IV型
4、 經皮經肝穿刺膽道造影（PTC）
能詳盡顯示肝內膽管形態，直接顯示並明確腫瘤的部位，腫瘤累及肝管的範圍，腫瘤與肝管匯合部的關係。但它是一種侵襲性檢查，有引起出血、膽漏、膽道感染和氣胸的可能，極少數病人可出現穿刺道轉移的情況，其總體併發症的發生率為1％～7％。同時PTC只能顯示梗阻上方擴張的膽道，對Ⅳ型肝門部膽管癌必須分別行左右葉穿刺造影，方能全面顯示擴張的膽管及梗阻部位，而且這更加大了併發症的風險，並且放置PTCD減少黃疸也是有爭議。
5、 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）
能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時行PTC和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣，對判斷腫瘤大小、範圍和決定手術方案具有重要意義。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比擬的準確和清晰顯像，是可靠實用的檢查方法。ERCP最致命的併發症是造影可引起上行性感染誘發急性膽管炎、感染中毒性休克或多發性肝膿腫，給治療帶來困難，甚至失去手術的時機。隨著CT、MRI、MRCP和超聲技術的發展及普及，現在已基本不用PTC或PTCD，ERCP也因其致命的併發症很少被使用。
圖4 肝門部膽管癌的ERCP圖象:a. 肝總管上段狹窄，左右肝管未受累（Ⅰ型）; b. 肝總管上段、右肝管起始段狹窄，右肝內膽管未能顯示（Ⅲa型）
6、數字減影血管造影(DSA)
顯示肝門部入肝血管與腫瘤的關係及受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動脈相主要表現為周圍動脈受侵犯，一般為肝左、右動脈或肝固有動脈管壁不規則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細腫瘤血管出現在受侵犯動脈周圍；在毛細血管相可出現腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時靜脈相顯影不良。目前，由於CT和MRI技術的發展，DSA已不用做診斷肝門部膽管癌的常規手段。
7、正電子發射斷層掃描術（PET） FDG-PET檢查膽管癌靈敏度和特異性均較高，但不能對膽管炎性疾病和膽管癌作出有效鑑別，然而有20％的患者通過FDG-PET掃描診斷為腫瘤轉移性疾病。想要確定FDG-PET檢測轉移灶的準確率仍然需要大量的研究。如果證實其檢出率為20％，那麼這一檢查可避免的手術數量還是非常可觀的，進行這一檢查也較有價值。
8、超聲內鏡（EUS） EUS組織活檢比腔內活檢技術的靈敏度更高，準確度、靈敏度和特異性分別為91％、89％和100％。EUS組織活檢與ERCP相比優點是不會將細菌帶入向阻塞的膽管。EUS活檢對肝門腫瘤進行活檢需經過腹膜腔，增加了腫瘤播種的風險。
9、腹腔鏡檢查 將腹腔鏡檢查的結果作為腫瘤分期的依據要在完成常規影像學檢查後再考慮，目的在於發現常規影像技術可能遺漏的轉移灶，進而避免不必要的剖腹手術。小至1mm的轉移灶大大低於放射學影像的檢測極限，但可能通過檢查腹膜或肝臟表面而發現。腹腔鏡檢查既可作為一項單獨的程序，也可在同一次全麻下與手術切除術一起進行。腹腔鏡檢查對於T1期病灶的靈敏度較低，但T2/T3病灶的靈敏度超過30％。腹腔鏡檢查目前限於使用在高度懷疑不可切除的情況。
二、腫瘤標誌物：
1、CA19-9
CA19-9升高診斷肝門部膽管癌的特異性很低。在無黃疸及膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19-9值>37 kU/L者達86％（47/55），>222 kU/L（正常值的6倍）者亦達71％（39/55）。而CA19-9大於300U/ml時其特異性可達87％。許多膽管癌患者存在膽汁淤積或膽管炎，其CA19-9的檢測值可能會非常高，因此，提高CA19-9的界值其診斷特異性更高。CA19-9並不是膽管癌的特異性標記物，在胰腺癌、腸道惡性腫瘤和婦科惡性腫瘤中也會存在CA19-9升高。對於PSC患者，如果在37U/ml取界值，則CA19-9的特異度較低。如果界值取100U/ml，似乎可為PSC患者提供最佳的靈敏度和特異度之間的平衡。CA19-9值的顯著增高有助於肝門部膽管癌的診斷。
2、膽管癌相關抗原檢測
膽管癌相關抗原（Cholangiocarcinoma-related antigen，CCRA）是近年來從人膽管癌組織中發現的一種新的抗原物質。正常人血清中CCRA<28.95 g/L。膽管癌時血清CCRA濃度明顯升高。
CCRA與碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在膽管癌中陽性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽性率卻很低。這點對於膽管癌的診斷和鑑別診斷具有很重要的價值。
三、細胞學檢查：
通過PTC或ERCP技術獲取膽汁行脫落細胞檢查，診斷的特異性高，但敏感性相當低，原因可能是細胞在膽汁中變性溶解或腫瘤被增生的結締組織包埋。為提高診斷敏感性，Mo-handas(1994)等使用擴張器擴張膽管狹窄處後再取膽汁，結果陽性率從27％提高到63％，可能是狹窄段膽管擴張後，脫落遊離的癌細胞更易進入膽汁。行PTC或ERCP檢查發現膽管狹窄懷疑有癌變時，可置入細胞刷反覆刷取膽管狹窄處，獲取標本後行細胞學檢查，或通過胰十二指腸鏡鉗取病變組織活檢。這兩種方法診斷特異性高，幾乎可達100％。
