話說“第四肝門”

　　在介紹“第四肝門”這一新概念之前，首先來回顧一下第一、第二、第三肝門概念形成的過程。1654年Glisson於《肝臟解剖》中首次敘述肝臟結構。1960年,吳孟超代表他的研究小組在第七屆全國外科學術會議上報告了他們肝臟解剖的“五葉四段”論，奠定了國人肝臟解剖的基礎，肝外科隨之迅速發展。
　　肝臟在人體中是一個非常特殊的器官，它承擔瞭解毒、代謝、免疫防禦、分泌膽汁等一系列的重要功能。胃、脾臟以及腸道迴流的血液，大部分需要先經過肝臟代謝、解毒，然後才能進入心臟。這一個特殊的結構，導致進入肝臟的血流和離開肝臟的血流並不在同一個“門”戶內。血流進入肝臟的門戶，被稱之為肝蒂，也被形象的稱之為“第一肝門”。第一肝門裡麵包括了肝動脈、門靜脈、膽管、淋巴管及神經等重要結構。肝臟的供血有門靜脈和肝動脈兩條來源。
　　肝臟的迴流靜脈並不在“第一肝門”內，前人將出肝血流所包含的幾根主要血管（左、中、右肝靜脈）統稱為“第二肝門”。手術中，如果將“第一肝門”和“第二肝門”同時進行有效的控制，大大降低了手術風險。肝臟的大部分位置都能安全的實施外科手術。“第一、第二肝門”概念的提出讓肝臟手術技術前進了一大步。肝膽專科的醫生手術經驗交流時，也變得非常直觀和便捷。
　　但是，後來肝尾狀葉切除的手術過程遇到了困難。肝尾狀葉緊鄰人體最大的血管下腔靜脈。肝臟尾狀葉的迴流血液並沒有統一經過“第二肝門”，匯入心臟，而是大部分通過一些小的靜脈分支（即肝短靜脈）直接注入下腔靜脈。如果在切除尾狀葉的過程中，這些直接注入腔靜脈的肝短支沒有得到妥善處理，會導致大出血的發生。
　　尾狀葉切除等術式使“肝短靜脈”日益受到重視，學者們把“肝短靜脈”統稱為“第三肝門”，這一概念的提出，標誌著臨床醫師對肝的靜脈流出道有了更為全面的認識，尾狀葉切除術因此獲得長足發展。
　　近年來我們在實施涉及尾狀葉切除的手術（例如肝門部膽管癌根治術、尾狀葉肝癌切除術等）中發現，在門靜脈進入肝臟前，由門靜脈左支、右支以及分叉部發出多支小分支，直接滋養鄰近的肝臟組織，滋養的範圍涉及到肝Ⅱ、Ⅳ、 Ⅴ、 Ⅵ、 Ⅶ 段以及肝臟尾狀葉，這些血管直徑大小不等，最粗的約4mm，最細的約1mm左右，手術當中的輕微牽拉就能將這些血管扯斷。我們將其稱之為“門短靜脈”。如果手術時對於這些血管沒有足夠的認知，操作時會導致意外出血，進而給手術帶來困難。我們在切除肝臟之前，預先離斷“門短靜脈”，與對照組相比較，能明顯減少患者術中出血量、縮短患者術後住院天數，並減少患者術後併發症發生率及術中、術後總輸血量。相關論文發表於外科專業期刊《國際肝膽胰疾病（Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International）》。
　　為了進一步瞭解門短靜脈的分佈特點，我們開展了屍體肝的解剖學研究，對門短靜脈的血管的走行、起點和止點進行了詳細的記錄和分析，並首次提出將“門短靜脈”統稱“第四肝門”。相關論著已經於近期率先發表在國際解剖學專業期刊《手術和放射學解剖（Surgical and Radiologic Anatomy）》
　　以往採用“第一、第二、第三肝門”指代肝臟特定的解剖位置，即形象又生動。外科醫生進行交流時，可以避免使用拗口的專業詞彙，便於表述，也便於理解，很大的促進了肝膽外科的進步。解剖概念發展折射了當代外科技術的進步！相信隨著“第四肝門”概念的提出，將更好的完善肝臟血供流入通道的解剖基礎，更加有利於引起肝膽外科醫生對“門短靜脈”解剖特點的重視，也將有助於進一步提高肝臟外科手術的安全性。解剖概念與外科技術相輔相成，互促發展。