膽囊癌分期治療

　　原發性膽囊癌是一種高度侵襲及轉移性的惡性腫瘤，是最為常見的膽道系統惡性腫瘤，發病率佔消化道惡性腫瘤的第5～6位，近年來有上升趨勢。隨著膽囊癌診斷水平的進步及肝切除聯合淋巴清掃等手術技術的提高，根治性切除的療效再次引起了廣泛的關注和重視。目前國內外關注較多的是膽囊癌分期與治療、早期與意外膽囊癌處理和膽囊癌擴大根治術規範，本文對此綜述如下。
　　一、 膽囊癌分期與治療
　　目前常用的分期方法主要以下三種：TNM分期、Nevin分期和JSBS分期。國內外多采用Nevin分期和TNM分期，多數作者認為TNM分期是比較手術效果及判斷預後較好的分期方法[1]，國內外也有相關的對比統計分析支持[2]。
　　TNM分期中T分期主要是描述腫瘤浸潤膽囊壁的程度及侵犯鄰近器官情況，是選擇合適的手術方式和影響預後的主要因素。膽囊壁由內至外主要有黏膜層、黏膜下層、肌層、結締組織層和漿膜層，鄰近肝臟的膽囊部分缺少漿膜層，結締組織層與肝臟的結締組織直接相連。膽囊癌侷限於膽囊壁內是T1和T2期，超出膽囊壁是T3和T4期。N分期需要對至少三個區域淋巴結進行組織學檢查，區域淋巴結包括肝門、腹腔幹、十二指腸周圍、胰頭周圍及腸繫膜上淋巴結，一般認為超出肝十二指腸韌帶的淋巴結轉移被認為是有遠處轉移。膽囊癌最常見的遠處轉移是腹腔和肝臟轉移。
　　目前國內外多數肝膽外科學者認為[3]TNM I期膽囊癌可行單純膽囊切除術；II ～III期行膽囊癌根治術；部分IV期的患者可行膽囊癌擴大根治性切除術。但直至目前對是否有必要行膽囊癌擴大根治仍存分歧，報道顯示國內及日本多數學者認為根治性切除可改善患者預後並提高生存期，並有較多的數據報道[4-5]顯示出良好的手術效果。
　　隨著膽囊癌治療不斷的規範化和統計數據的不斷完善，報道[6]顯示膽囊癌根治性切除後患者的中位生存期和1 、3 、5 年生存率( 包括累積和無瘤生存率) 分別在總體上和在每個不同分期水平上都明顯高於經單純膽囊切除術患者和姑息性手術患者。綜合國內目前的膽囊癌外科治療資料顯示，膽囊癌手術還存在一些不符合治療規範的手術方案，如部分學者對於II期患者依然在行單純的膽囊切除術，以及無法完成R0根治切除的患者盲目行擴大膽囊癌根治術等。
　　二、 早期與意外膽囊癌
　　T1a期可能是腹腔鏡膽囊切除術後最多見的，這部分病人罕見發生淋巴結轉移，單純膽囊切除術患者如果切緣陰性時5年生存率高達85-100％。因此單純膽囊切除治療T1a期膽囊癌是目前國內外學者沒有爭議的治療策略。
　　T1b期腫瘤侵犯粘膜肌層，發生轉移少見，但多數學者仍主張應加行區域淋巴結清掃術，其原因有兩點：一是膽囊床面沒有漿膜；二是膽囊壁淋巴網豐富，癌細胞可能有極早的淋巴轉移導致術後的復發，此期患者行單純膽囊切除的1年生存率僅有50-80％，如進一步手術可改善預後。當然也有少數學者堅持認為只要膽囊切緣病理陰性者則無需再手術，再手術的生存率與單純膽囊切除術差異無統計學意義。國內文獻涉及膽囊癌T1b期患者的分析較少，但大部分專家認為術後切緣可疑陽性的患者應儘早行二次手術[1.7]。
　　這部分患者常見於腹腔鏡膽囊切除術後，更多見於膽囊炎病史較長、膽囊壁增厚以及較大的結石及膽囊息肉的患者。由於術中膽囊的破損，部分患者術後可能出現腹腔及穿刺道的腫瘤種植轉移，處理起來相當困難，預後差。因此，膽囊切除術前檢查應儘可能完善，對可疑膽囊癌患者行開腹手術治療。有報道認為腹腔鏡切除對於膽囊癌患者術後出現腹腔種植轉移有促進作用[8-12]，無論是從意外膽囊癌需要再次手術治療來說還是腹腔鏡手術可能促進膽囊癌種植轉移來看，對於有膽囊癌傾向的膽囊切除術，有理由支持這部分患者應儘可能選擇開腹手術切除。
　　腹腔鏡術後發現的膽囊癌患者，要根據術後病變的病理分期進行處理。目前大部分學者支持T1a期以前的患者，膽囊完整切除後可不再進行二次手術；T1b期及以上的患者還是應儘快進行根治性切除手術。但也有部分學者認為膽囊癌位於遊離漿膜面只要不侵犯周圍臟器、無論是否侵犯全層都不需要再次根治清掃[12]。多數學者認為單純膽囊切除治療早期膽囊癌的切除範圍是不夠的，陳飛等報道[13]了7例早期意外膽囊癌患者行單純膽囊切除術（5例為Nevin I期，2例為Nevin II期）1、3、5、8年生存率（85．7％ 、57．1％ 、14-3％ ，14．3％）較17例行根治術者（100％、94．1％、70．6％、35．3％）有顯著差異；其中一例Nevin I期患者術後3個月即出現黃疸，再次手術已無法根治。盧軍華等報道[14]也持有相同觀點。田華等的研究資料[15]顯示，意外膽囊癌組行根治性手術的切除率為72.2％ ，術前確診膽囊癌組行根治性手術的切除率僅為39.5％，兩組根治術後累積5年生存率分別為54.6％和23.5％；兩組61例膽囊惡性腫瘤行根治性手術與姑息性手術後中位生存時間分別為43.3個月和10.5個月，據此認為意外膽囊癌總體預後好於術前確診的膽囊惡性腫瘤，積極的再次手術根治能改善意外膽囊癌患者的預後。
　　目前膽囊癌的整體診斷率確實有待於進一步提高，有醫院報道[16]18年內收治83例膽囊癌患者，其中誤診率54例，佔65.1％。鑑於膽囊癌的早期診斷率低，進展快，總體療效差，且誤診率高，為降低其發病率並提高膽囊癌患者的長期生存率，越來越多的學者主張對高危人群適當放寬膽囊切除的指徵，有選擇地行預防性膽囊切除術[17-18]。
　　三、 進展期膽囊癌根治性手術
　　T2期的膽囊腫瘤已侵及肌層、周圍結締組織，此時單純膽囊切除不能確保能夠獲得R0切除，需要行包括肝臟和肝十二指腸淋巴結清掃在內的整塊切除，數據表明[3]T2期膽囊癌行單純膽囊切除，5年活率僅20％-40％，而行根治性切除．其5年存活率最高可以達到80％。有報道T2期患者雖然未侵犯膽囊漿膜，但仍然存在淋巴轉移的機會，彭承宏報道發現8例T2期患者中有2例分別發生Ⅳ 、V肝段的肝轉移，提示即使在肝臟沒有直接浸潤的情況下，也有可能發生膽囊床的早期肝轉移，這也說明對於部分T2期膽囊癌患者僅行單純的膽囊切除術是不夠的，應主張行含肝床楔形切除在內的標準根治術。
　　T3期膽囊癌手術至少要包括肝臟和區域淋巴結清掃在內的整塊切除。如果膽囊癌侵犯了肝臟，還需要行大部肝切除；如果侵犯了膽管，還需要行肝外膽管的切除和重建；直接侵犯到了鄰近的臟器（十二指腸、胃或結腸），也應將其整塊切除；T3期患者根治術後的5年生存率仍可達30-50％。
　　四、 膽囊癌擴大根治術
　　擴大根治術範圍包括：大部肝切除、胰十二指腸切除術、肝門血管切除重建、橫結腸切除以及擴大區域淋巴結清掃等方式。T4期的膽囊癌既往認為幾乎不能根治性切除，一般僅考慮姑息治療。而彭淑ǖ冉顯緄奶岢雋酥型砥詰野┗頰呋質醯鬧瘟撇唄裕⒈ǖ懶似浣蝦玫氖質踔瘟菩Ч[19]。時至今日，多數學者已認識到並非所有晚期膽囊癌患者都無手術切除可能，並且已有不少報道[20-22]發現晚期膽囊癌患者經擴大根治術後患者明顯受益。對於門靜脈侵犯可酌情切除受累血管並重建；多個鄰近器官侵犯又可整塊切除的患者也應力爭擴大根治性切除；對於膽囊癌侵犯胰頭或合併胰頭後淋巴結轉移，可行肝胰十二指腸切除術（HPD）；侵犯橫結腸靠近結腸肝曲的部分，聯合右半結腸切除；部分腸壁侵犯或侵犯十二指腸球部的可以通過局部腸壁的切除或行遠端胃大部切除。
　　膽囊癌擴大根治術雖然可提高部分患者的生存率，但也具有較大的風險和嚴重併發症，故應綜合考慮患者的全身情況和腫瘤局部情況嚴格選擇。主要問題在於通過對既定範圍內的器官組織切除，如何儘量降低術後併發症、並達到較好的淋巴清掃效果，不少專家均提出建議由經驗豐富的肝膽外科手術組施行此類手術，以使圍手術期治療更加規範化[23.24]。但擴大根治手術最大的困難在於受累淋巴結清掃的徹底性，若有遠處淋巴結轉移，並不能達到根治效果，因此對於手術適應證及手術方式的選擇應謹慎。
　　阻塞性黃疸作為膽囊癌患者的一個重要的伴隨症狀，經常被誤認為患者已失去手術根治的機會，其實不盡然：黃疸的出現只能說明膽囊癌侵犯膽管（IIIa期）或膽管旁淋巴結轉移（IIIb期）造成膽管壓迫。針對黃疸與膽囊癌關係的研究報道指出，同為III期、IV期患者，黃疸組的根治率(30.8％)低於Ⅲ、Ⅳ期非黃疸組的(62.2％)，而接受了根治手術的黃疸組與非黃疸組生存率無差別。從而提示膽囊癌患者即使有黃疸，也應該爭取機會和條件行根治手術。
　　綜合近年來報道的膽囊癌外科治療的文獻，臨床上對膽囊癌治療的觀念和手術方式有了較大的改變和提高。雖然在部分治療方式上仍存在的爭議，但手術根治性切除的效果已得到臨床的一致認可，同時在手術切除率和生存率在也有了相當的進步和改善。