當前，內鏡技術的成熟和發展，開創了外科微創手術技術的新紀元，已對傳統的外科手術發出了挑戰。臨床上約95％膽囊的良性病變可用LC術治療，而70％～75％的膽管良性病變可經ERCP術得以治癒。LC術已成為膽囊結石外科微創治療的金標準，但對於膽囊結石同時伴有膽管病變（如結石等），儘管已有在LC同時施行膽總管探查和取石的治療方法，但限於設備和技術條件等原因還尚難於普及開展。而經ERCP術針對膽道良性病變的處理，技術已嫻熟、療效確切。因此，應用ERCP術聯合LC術已成為膽囊結石伴有膽道病變微創治療術式的選擇。
1、ERCP和LC術式選擇的先後次序 LC聯合ERCP治療，就其使用順序臨床上仍存在異議。贊成先行LC再行ERCP觀點的認為，LC有將膽囊小結石掉入膽管可能，LC術後ERCP術可避免膽管結石的殘留。我們的觀點贊成先ERCP後LC的聯合方式，其理由：
（1）膽道變異不少見，經ERCP術可獲得良好的膽道樹的影像資料，其作為LC術導向，避免膽管損傷；
（2）ERCP可明確肝內外膽管的病變情況，一旦發現膽管結石或者狹窄等，即行EST切開狹窄和取石治療，即使LC術後小結石掉入膽總管，經EST切開後較寬的出口也能使小結石自然排石；
（3）術前ERCP的影像資料結合B超結果，可為行LC術與否提供參考，減少中轉開腹。本組27例，25例經ERCP後行LC治療，有2例經ERCP證實為Mirizzi綜合徵和膽囊管低位匯合而放棄LC，改行開腹手術。25例LC治療無中轉開腹和併發症，全部治癒。
2、ERCP聯合LC術的適應證和應用 ERCP與LC的聯合應用拓展了微創技術在膽道領域的應用範圍，大多數適合ERCP和LC治療的膽囊結石伴膽道病變的病人都可選用這種聯合方法處理。Miller等認為LC術前ERCP的指徵為：黃疸、膽源性胰腺炎、肝功能異常、B超示總膽管結石或總膽管擴張。我們認為，對於膽囊結石伴有黃疸以及肝功能異常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示膽總管擴張或無擴張而未見結石的病人，應作為LC術前的主要適應證。由於B超因受胃、腸道氣體影響，對於膽總管下段病變敏感性較差，容易遺漏。值得注意的是膽囊結石無黃疸和膽管擴張，僅有轉氨酶輕度升高而AKP和γ-GT明顯升高者，應考慮膽管下段存在狹窄和小結石可能，條件允許時應在LC術前行ERCP術。本組有4例無黃疸，B超未見膽管結石，但AKP和γ-GT明顯升高，經ERCP證實為膽總管結石。鑑於ERCP術對全身生理干擾少，只要術後無發熱、腹痛，血澱粉酶正常，即可行LC術。除非ERCP操作時間較長，反覆插管以及碎石取石等對膽道干擾較大，則應延緩LC術，以策安全。
3、ERCP併發症的預防和處理 儘管ERCP和LC技術已成熟，但仍存在一定的併發症。有學者總結了142946例LC，總的併發症為0.71％；而ERCP總的併發症為4％。ERCP併發症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP術後胰腺炎，是ERCP應用限局性的主要原因。主要可以由EST、反覆多次的胰管插管和高壓注射造影劑等引起，表現為ERCP術後出現腹痛、腹脹，伴有發熱和（或）黃疸，血澱粉酶常常高於正常值3倍以上。ERCP術後併發胰腺炎的發生除了與操作者的操作技術有關外，患者本身也存在著高危因素，即使操作技術嫻熟者也難避免其發生，國外大多數研究結果也證明了此點。因此，我們認為除了嚴格掌握ERCP術的適應證以及重視ERCP術中、術後的處理之外，規範操作者的操作技術和加強操作技巧的培訓，對於減少ERCP併發症是必要的，而且預防ERCP術後胰腺炎發生較之對其處理更應引起重視。預防重點是：
（1）乳頭插管前注意膽管下段在腸管內的走向，避免盲目插管；
（2）在透視下用緩力注射造影劑，一旦胰管顯影立即停止注射；
（3）插管困難用導絲引導時，應注意導絲行走方向，儘量避免反覆進入胰管。本組有2例發生急性輕型胰腺炎，經保守治療後痊癒。處理的關鍵除了術前預防用藥、術後加強抗感染和使用抑酶製劑（加貝酯、善寧）以外，放置膽道引流是不可忽視的處理手段。
總之，ERCP聯合LC對膽囊結石伴有膽道病變是安全有效的，對病人創傷小以及全身生理干擾少，恢復快的微創治療手段，兩鏡聯合應用將成為大多數良性膽道疾病微創治療的發展趨勢。
