腹腔鏡治療肝外膽管結石的序貫方案

　　所有患者術前明確診斷為結石性膽囊炎合併膽總管結石，無腹腔鏡手術禁忌症。分5組：腹腔鏡經膽囊管膽道探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)組；腹腔鏡膽總管切開術(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)組； LD+I期縫合術(primary suture，PS)組；內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic  cholecystectomy LC）；內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD組。
　　1、LTCBD組
　　本組入選標準：1）術前明確診斷為結石性膽囊炎合併膽總管結石，或LC術中造影發現膽總管結石者；2）膽總管結石直徑<8mm；3）2周內無急性膽囊炎、膽管炎發作史，無上腹部手術史；4）明確膽總管結石數目少於5枚。手術方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖膽囊三角，經膽囊管插入造影管行膽道造影以確定膽管的走行及膽總管內結石的部位和數目，然後距膽總管0、5-1、0cm橫行切開膽囊管1/2周徑，使用膽道探子或球囊擴張膽囊管後，將超細膽道鏡經擴張的膽囊管插入膽總管進行探查，發現結石用取石網籃套取，取石完畢後將夾閉膽囊管，離斷膽囊管後切除膽囊。
　　2、LD+TD組
　　本組入選標準基本同開腹膽總管切開取石術，無腹腔鏡手術禁忌症，無膽道末端狹窄。手術方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。手術以腹腔鏡膽道切開刀縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管並取出結石，取石後放置T管引流，切除膽囊孔。
　　3、LD+ PS
　　本組入選標準：1)不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；2)膽總管直徑＞8mm；3)術中取淨結石，膽總管通暢。膽總管切開取石和切除膽囊方法同上。縫合膽管用3-0可吸收縫線I期縫合膽管，採用間斷全層或連續全層縫合，針距和邊距約1、5 mm。
　　4、EST + LC
　　我們一般應用於懷疑膽道下端狹窄的病例，膽總管結石直徑＜2、5cm。 十二指腸鏡插至十二指腸降段，經主乳頭開口插管行膽管造影，顯影示膽總管結石後，在導絲引導下插入切開刀將乳頭切開1、0-1、5cm，直接用取石籃取結石。觀察期內無異常後，行LC治療膽囊結石。
　　5、ENBD +LD
　　本方案適用[4,5]於肝外膽管結石合併膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合徵及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功者，實施LD。患者先行內鏡鼻膽管引流術，病情平穩後行LD術取出膽總管結石，該組均放置T管。
　　開腹膽總管切開取石術加T管引流一直作為治療肝外膽管結石的標準術式，此術式創傷大，且T管引流可引起膽汁大量流失造成水電解質酸鹼失衡，T管刺激膽管加重炎症、水腫等相關併發症。而目前微創治療肝外膽管結石的方法較多，各有利弊，因此制定一個系統的腹腔鏡聯合內鏡微創治療肝外膽管結階梯治療方案指導臨床工作顯得尤為重要。
　　LTCBDE方案利用膽囊管這一廢棄的自然管道完成肝外膽道的探查取石，可以避免開腹、切開膽總管、留置T管及切開Oddi括約肌所造成的損傷和併發症。Poulose等[7]報道與EST相比其明顯節省總費用並縮短住院時間，Vecchio等[8]認為該方法與膽總管切開取石術相比縮短了住院天數和恢復時間，並與腹腔鏡膽囊切除術相似，這與我們的統計一致。但該方案治療膽總管結石技術要求高，適應症較嚴。我們體會如下：
　　1）選用超細纖維膽道鏡，便於經膽囊管進入膽道，我們應用直徑為3、7 mm膽道鏡；
　　2）膽囊管的解剖很重要，如膽囊管很短或與膽總管並行較長，應更改手術方式。依次應用小號到大號膽道探條擴張或用球囊擴張膽囊管，可將大部分膽囊管直徑膨脹到7 mm；
　　3）先行經膽囊管膽道造影，瞭解膽管的走行及膽總管內結石的部位和數目，結石位於膽囊管開口以上的膽道時手術較為困難；
　　4）取石結束後必要時再行經膽囊管術中造影，確定無結石殘留、血塊阻塞等。
　　LD+TD方案適應症較寬，避免開腹，對胃腸道的干擾較開腹手術小，減少了手術創傷，結石清除率高。但同時也存在以下不足：因LD術後腹腔干擾小，不易形成粘連，故而我們留置 T管時間較長，一般要4-8周，可能出現T管相關併發症，不能解決乳頭炎性狹窄。我們經過多年的臨床實踐已經形成一套取石方法：
　　1）切開膽總管後對於切口附近的結石以取石鉗取出；
　　2）以沖洗吸引器沖洗膽道，有些結石可以被衝出或鬆動；
　　3）條件允許可以直接用取石鉗經劍突下trocar口進行膽道取石；
　　4）最後用膽道鏡探查膽道，如有結石以取石網籃取出。
　　LD+PS方案優點是雖然要切開膽總管，但I期縫合膽總管，可以保持膽管內壓力，使Oddi括約肌開放，減少炎性粘連的機會，避免了留置T管的相關併發症，顯著縮短術後住院時間，減輕患者痛苦。但術後膽漏和膽道狹窄的併發症是實施該方案的爭論焦點，我們報道顯示本組與其他方案比較併發症發生率無統計學差異，與Decker[2]等報道一致。我們體會是嚴格掌握適應症，遵循取盡結石及膽道通暢的原則，術中膽道鏡取石動作要輕柔。
　　EST+ LC方案優點是膽總管結石清除率高，可重複取石，內鏡取石後不用切開膽總管及放置T管。但是EST和LC是兩個獨立的操作過程，增加病人痛苦，結果顯示術後住院時間延長。雖然我們統計的近期併發症和其他各組無明顯差異，但要防治EST的嚴重併發症：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破壞了Oddi括約肌結構，導致十二指腸內容物易返流入膽管，增加了膽道感染和膽石復發等遠期併發症，有報道提示EST術後10-20年併發症發生率為12-24％。所以該方案應嚴格把握適應症，我們一般應用於懷疑膽道下端狹窄的病例。
　　ENBD +LD為腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合治療肝外膽管結石，實施LD時，我們認為患者一般處於炎症期，術後一律放置T管。該方案使用三鏡治療肝外膽管結石，充分利用了微創手段避免開腹，為患者解決病痛，但該方案技術要求相當高，仍要留置T管和有可能破壞Oddi括約肌結構，應嚴格把握適應症。我們一般應用於合併膽源性胰腺炎、急性膽管炎及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功的患者。
　　綜上所述，我們總結出一套腹腔鏡治療肝外膽管結石的序貫治療方案：LTCBDE避免開腹、膽總管切開、留置T管和切開Oddi括約肌所造成的損傷和併發症，條件許可應作為首選方案，其餘根據患者個體情況依次按條件選擇LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我們依據該方案治療肝外膽管結石取的了良好的療效，值得推廣。