五防心血管疾病

　　第一條防線：防發病
　　中國有句古話叫“防患於未然”，中國的《黃帝內經》幾千年前就挑明瞭“上醫治未病”。甚麼叫防未然、治未病呢？這就是一級預防，就是在沒發病的時候就去防病，就是對多重危險因素在源頭的綜合控制，就是將我們防病治病的重點從“下游”轉到“上游”，這是一個非常重要的醫學模式的轉換。
　　一級預防怎樣去做呢？過去是對多重危險因素分兵進攻把守，往往事倍功半，因為很少人只有一個危險因素，往往是吸菸、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險因素並存。在橫向上，心臟學等應緊密結合起來，共同綜合治理控制上述的多重危險因素。在縱向上專科醫生應關注社區干預，與全科醫生聯防，加強我國社區醫生的繼續教育，這是科學研究DD院內治療――院內急救DD院前急救(社會、社區)多種醫學功能的集合。結成廣泛的聯盟，築起全面的防線，必須從一級預防下手。如高危高血壓病人(佔20％)，僅靠飲食、鍛鍊是不能控制血壓的，必須用藥物干預，而且要特別強調溫和適度的鍛鍊；中危的高血壓患者(佔10％)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運動，鍛鍊的“口子”也可開大一些；5％是低危的，即很輕的高血壓病人，可以靠運動、控制危險因素等調整6個月，以觀後效。要分析每一個社會個體的危險因素是甚麼，估計其未來10年發生心肌梗死或腦卒中的危險程度。如糖尿病合併高脂血症，這兩個危險因素常常狼狽為奸，必須吃藥治療，必須同時有效改變不良的生活方式。對於沒有糖尿病的輕度高血壓病患者可以通過改變生活方式、限鹽6個月後再決定是否用藥。這裡要特別提醒一句，在血脂異常的干預力度上，糖尿病是和冠心病心肌梗死的危險程度等同(稱等危症)，切切不可忽視。
　　一級預防最基本的措施是改變不健康的生活方式。 WHO宣佈2002年世界心臟日的主題是“生命需要健康的心臟( A Heart for Life)”，鼓勵公眾增加體育活動，提倡有氧代謝運動(走路、跑步、跳繩、騎自行車、劃旱冰、球類等)，提倡健康飲食與戒菸，特別推薦跳繩作為有氧代謝運動的簡便方式在全球開展。
　　一級預防的重點有三個：干預血糖、干預血壓、干預血脂。
　　對於血糖的干預，內分泌專家呼籲甚至應在非糖尿病的患者中進行早期識別與診斷代謝綜合症。這些病人應接受強有力的行為干預，改變生活方式，對降壓降脂的治療更加強化。對於血壓的干預，高血壓患者的血壓應控制在140/90毫米汞柱以下，但目前控制得最有成效的美國為27％，英國僅為6％，而對預後意義更大的收縮壓的控制更差。干預血脂異常是一級預防的重中之重，也是貫穿五條防線始終的主線。
　　第二條防線：防事件
　　發生心肌梗死、腦卒中等嚴重事件的基礎是“不穩定斑塊”及其破裂後引發的不同程度的血栓，前面說過，半數以上的事件並無先兆而突然發作，目前尚無預測手段。
　　防事件對於穩定斑塊的患者(見於穩定性心絞痛)是保證其斑塊繼續穩定，不向不穩定的方向發展，對於不穩定斑塊(見於不穩定心絞痛或急性心肌梗死)是促使其向穩定轉化，防止發生心梗及腦卒中。
　　防事件的核心是兩個“防”，第一是構築一條調脂(他汀藥物)防線，這會使原來穩的更穩，原來不穩的向穩定轉化。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有另外附加的穩定斑塊的作用，即通過改善血管內皮功能的作用、抗炎作用和抗栓等促使斑塊穩定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75mg至80mg每日1次，晚上睡前服。
　　第三條防線：防後果
　　這裡我要送大家一句警句“有胸痛上醫院”。冠心病最常見的表現為胸痛，急性心梗半數以上無先兆，而以突發的胸悶胸痛為表現。從血栓形成到血管供應的心肌組織壞死，動物學實驗是1小時，在人身上最晚是6D12小時。所以我們心臟科醫生的最重要的理念是“命系1小時”，這就是醫學上常說的時間窗DDD即搶救的黃金時間。時間窗沒有抓住，病人將付出致殘、致死的代價。我們要求在最短的時間內儘快開通導致梗死的“罪犯”血管，溶栓要求在到達醫院後半小時內進行，PTCA要求在到達醫院後60D90分鐘之內進行，如能在起病1小時內完成溶栓和PTCA，即使用最先進的檢查技術也查不到梗死的痕跡。搶救所用的藥物(溶栓藥)或器械(如)的成本是固定的，治療越早，挽救的心肌越多，挽救的生命就越多。
　　現在綜合性醫院都建立起心血管病搶救的綠色通道，有心臟專科的醫生24小時全天候診，導管室的鑰匙直接握在手中，對病人家屬講明急性心梗的致命性和可救治性，講明費用，不預收費用，先搶救生命，後補交費用，因為急性心梗病人“命系1小時”，中間環節太多，生命就沒有了。“有胸痛上醫院”，這個口號標誌著院前急救理念的普及。目前在相當多的百姓中間存在著三個誤區：一是忽視心梗的緊急信號DD胸痛。因為心梗的發生常常在後半夜至凌晨，患者往往因不願叫醒親屬而等天亮，坐失良機。二是一向沒病、沒有胸痛的人突發胸痛時，以為是胃疼，挺挺就過去了，這一挺把命挺沒了。三是心梗發生在白天時，患者也去了醫務室，基層醫療單位顧慮轉診有危險未將其轉送到有搶救條件的大醫院，使寶貴的“時間窗”終於關閉。因此有胸痛上醫院，不是上醫務室，而是儘快呼叫急救系統，要去有搶救條件的大醫院。
　　第四條防線：二級預防防復發
　　對於已經獲救的心肌梗死或腦卒中的存活者，最重要的是二級預防DD防復發。這是再發嚴重心血管事件的極高危人群。一級預防是沒發病時去防病，那麼二級預防就是已發病後防止“二進宮”，即防止第二次復發。已有豐富的臨床實驗證據表明，二級預防的A、B、C、D、 E防線具有重大意義。 A：1、Aspilin(阿司匹林)；2、ACE抑制劑(血管緊張素轉換酶抑制劑) B：1、BDblocker(BD受體阻斷劑)；2、Blood pressure control(控制血壓) C：1、Cholesterol Lowing(降膽固醇)；2、Cigarette quitting(戒菸) D：1、Diaetes control(控制糖尿病)；2、Diet(合理飲食)E：1、Exercise(運動)；2、Education(病人教育)。
　　第五條防線：防治心力衰竭
　　由於早期干預的成功，使越來越多的心肌梗塞、腦卒中的患者存活下來。前面說過，慢性心衰是從心梗存活者10年至15年後的一個常見歸宿，因為慢性心衰預後差，花費巨大，已成為全球性最沉重的醫療負擔。目前對慢性心衰有很多新的療法，藥品相對便宜而住院費高，因為慢性心衰病的病程相對較長而壓床，所以醫院不願收，病人不願住。我們提倡將病人管到院外，管在社區，儘快培養起一支具有中國特色的心衰治療管理隊伍。慢性心衰的用藥須逐漸調整劑量，需相對固定的醫生負責個體化的系統治療過程。我們設想的模式是在大醫院建立心衰門診，為每一位病人建病歷檔案，與社區的電子病歷形成聯網，設家庭病床，對每位患者病情實施監控，其治療費、住院費可控制在最低消耗水平。這個家庭病房的模式在許多發達國家做得很好，如丹麥早期醫院很多，後來養老院多了起來，再後來醫院和養老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸了社會，迴歸了家庭。這是一個系統工程。