高血壓治療新策略

　　為使高血壓的治療能夠最大幅度地減少心血管事件和死亡，臨床研究不斷開展，其治療理念不斷更新，治療策略也隨之改變，如何掌握要點並用於臨床治療，具有重大的實用價值。歸納總結當今最新的治療策略，得出要點有6個，可以SELECT來概括，但應注意這裡的SELECT為每個要點的英文字頭（Smooth reduction; Early reduction; Long term reduction; Effective reduction; Combination therapy; Total risk reduction），而非嚴重收縮期高血壓治療的一項試驗（臨床SELECT試驗）。
　　高血壓是危害人民健康的高發性慢性疾病。我國高血壓患者逐年增多，目前全國成人高血壓患者約有1.6億。本文中高血壓(亦稱原發性高血壓)，不包括繼發性高血壓，它是多種疾病，特別是腦卒中和冠心病的危險因素，也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。
　　高血壓治療的新理念，從2003年《美國預防、檢測、評價和治療高血壓全國聯合委員會第七次報告》(JNC7)及歐洲心臟病學會(ESC)高血壓治療指南中首次提出心血管病總危險的概念，中國高血壓治療指南也採納了這種觀點。2003及2004年Hirsh及Folsom提出血管疾病、高血壓及預防，從動脈內皮到臨床事件。2005年ACC會議提出了VHP (Vascular disease on Hypertension Prevention)的觀點，即將血管生物學、病理生理學、臨床研究及心血管病流行病學等聯繫起來。確定危險因素、亞臨床疾病、危險標誌物和缺血性心血管事件是相關的。2005年美國高血壓學會會議上，AS協作組明確提出高血壓的新定義，即高血壓是一個多病因引起並在不斷進展的心血管綜合徵，可導致心臟和血管功能與結構的改變。新定義清楚地將高血壓從單純的血壓讀數擴展到總的心血管危險因素，建議將全身血管病作為整體研究。即高血壓不僅是血壓水平問題，它與動脈內皮功能異常、動脈粥樣硬化、左心室肥厚、肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、交感神經及腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)過度激活、腎功能改變以及凝血功能異常等組成了心血管危險綜合徵。近年，還有將心率增快伴胰島素抵抗、高尿酸血癥也被列入此綜合徵的重要組成部分。
　　最近2007年歐洲高血壓學會(ESH)及ESC重新修訂高血壓治療指南,再次強調高血壓診斷治療的心血管病總危險概念，增加檢測靶器官（心、血管、腎、視乳頭（眼底）、腦）亞臨床損害，擴大了高危、極高危人群，提出高危及極高危患者的血壓控制靶目標值及控制心血管病總危險因素，靶器官亞臨床損害，糖尿病及確診心血管病或腎臟病。再為高血壓治療最新策略舉起明燈，受到國際國內心血管及相關領域的重視。
　　1、高血壓總危險的評估
　　高血壓發生心血管病總危險的評估取決於血壓數值或高血壓升高的級別及同時存在的其他心血管病危險因素。
　　1.1、血壓升高的危險
　　從流行病學(MRFIT)研究中認識到無論收縮壓或舒張壓升高都會增加冠心病、腦卒中、腎功能衰竭等心血管事件的危險，血壓越高危險越大。我國CMCS研究在調整年齡、性別、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、吸菸、糖尿病、體重指數（BMI）等危險因素後，以BP＜110/75 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 kPa)總心血管事件為1，BP＜120/80 mm Hg時相對危險為2.09，BP＜140/90 mm Hg時為3.23,BP≥180/110 mm Hg則達11.81，隨血壓升高總心血管事件相對危險越高,但收縮壓增高的危險大於舒張壓增高，尤其是腦卒中發病率隨收縮壓增高，危險呈陡峭上升曲線，這在腦卒中高發的我國具有重要意義。
　　1.2、高血壓同時存在其他心血管病危險因素的危害
　　高血壓的危害除與血壓水平相關外，還取決於同時存在的其他心血管危險因素(如血脂異常、吸菸、糖尿病、肥胖等)以及合併的其他疾病情況。臨床實踐中單純高血壓而無其他危險因素的高血壓人群只佔一小部分，大部分高血壓患者存在其他危險因素，而且血壓越高，伴隨的危險因素越多[危險因素指吸菸、糖尿病、高血壓、肥胖(BMI≥24)、低HDLC（＜1.04 mmol/L，40 mg/dl）、高TC（≥6.24 mmo1/L，240 mg/dl）]。中國CMCS研究中伴有不同危險因素的患者達63.6％，正常血壓高值者（120～139/80～89 mm Hg）伴有1～2個或更多危險因素佔56.6％,1級高血壓61.7％,2級高血壓67.1％,3級高血壓則達67.7％。據我國流行病學研究顯示，若以單純高血壓無危險因素為1，則高血壓合併1個、2個及3個危險因素來比較，其發生心血管事件、冠心病事件及腦卒中的相對危險分別增加1.9、3.6及 6.7倍；冠心病事件增加3.1、5.8及11.6倍；而腦卒中增加分別為1.7、3.3及7.3倍。可見危險因素越多，這些事件發生危險越大，而且 1＋1≠2。
　　2007年歐洲高血壓指南與我國高血壓指南總體框架相似，但新近增加危險的權衡指標為代謝綜合徵，腎臟病及靶器官亞臨床損害或糖尿病，確診心血管病或腎臟病亦要開始降壓藥物治療。
　　我國高血壓治療指南危險分層及預後：1級高血壓：SBP 140～159 mm Hg；2級高血壓：SBP 160～179 mm Hg；3級高血壓：SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg。沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預後根據我國隊列人群10年心血管發病的絕對危險，按低危患者＜15％、中危患者 15％～20％、高危患者20％～30％、極高危患者＞30％，作為中國人的標準。  歐洲高血壓指南心血管總危險分層（ESH2007）：正常血壓：SBP 120～129 mm Hg或DBP 80～84 mm Hg；正常高值：SBP 130～139 mm Hg或DBP 85～89 mm Hg；1級高血壓：SBP 140～159 mm Hg或DBP 90～99 mm Hg；2級高血壓：SBP 160～179 mm Hg或DBP 100～109 mm Hg；3級高血壓：SBP≥180 mm Hg 或DBP≥110 mm Hg。各危險分層中增加危險指高於該分層中平均危險
　　2、高血壓心血管總危險的治療策略
　　主要治療目標：最大程度降低心血管總危險。治療策略：（1）降低升高的血壓本身;（2）逆轉所有相關危險因素。治療策略重點：降低升高的血壓本身，高血壓治療的益處主要來自血壓降低，我國成人血脂異常治療指南指出，有高血壓或正接受降壓治療者相當於有3個其他心血管病危險因素。
　　心血管病危險綜合徵高血壓患者降壓治療的益處：高血壓患者若能降低血壓，達到目標水平，則可以大幅度降低腦卒中、冠心病及其他心血管事件。高血壓治療是否達到靶目標，其心血管病病死率明顯不同。據Benetos等報道已治療的高血壓患者，男女共8893例，與相匹配未治療患者25880例，隨訪8～12年。結果顯示，血壓水平高的比血壓水平較低的心血管病病死率明顯升高(4％ vs. 12％, P＜0.001)，治療未達標 (BP≥140/90 mm Hg)甚至比BP≥140/90 mm Hg未治療者生存率更低。
　　達到目標水平時間越早,持續時間越長,所有心血管事件減少越多。根據上述高血壓與心血管病總危險的新理念及治療新策略，如何治療升高的血壓及逆轉所有相關的危險因素，達到最大限度降低死亡和心血管事件呢？要點有以下6點，即：
　　2.1、平穩降壓(Smooth reduction)
　　平穩降壓是降壓到靶目標值中高質量降壓的重要內容，平穩降壓主要指（1）24 h控制血壓平穩下降，減少血壓波動即變異；（2）抑制血壓的晨峰現象，以降低心血管事件。動態血壓研究顯示平穩降壓與波動性降壓對靶器官的保護不同，24 h平穩降壓能更好逆轉左心室肥厚即保護靶器官。
　　血壓變異指一定時間內血壓波動程度，它獨立於平均血壓，能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發生率和病死率，平穩降壓可以平滑指數(SI)衡量，為服藥後血壓24 h變化值的平均值與標準差的比值。平滑指數越高，降壓越平穩。血壓的晨峰現象指清晨時段快速上升，收縮壓比夜間平均上升14 mm Hg,甚至急劇上升70～80 mm Hg，凌晨高血壓的危險是交感神經興奮，兒茶酚胺水平升高，心率加快，血流剪切力增加，易使粥樣斑塊破裂，動脈血栓形成，同時凌晨高血壓與兒茶酚胺水平及高凝狀態易形成動脈血栓，有報道凌晨時段為心肌梗死、心源性猝死及腦卒中的高發時段。
　　要平穩降壓和控制晨峰現象，應選血藥濃度谷峰比值大於50％且有較高平滑指數的降壓藥物，以控制服藥後18～24 h的血壓水平。現有的長效鈣離子拮抗劑(氨氯地平)、控釋硝苯地平、卡託普利以外的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑(ARB),高選擇性β1受體阻滯劑的長效β受體阻滯劑必索洛爾，控釋美託洛爾均可使用。更改服藥時間，早晨服藥改為臨睡前亦是實用方法。為平穩降壓及控制高血壓晨峰，不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。
　　2.2、早期降壓(Early reduction)
　　早期降壓要考慮正常高值(高血壓前期)的干預，研究顯示成人高血壓界定為140/90 mm Hg是人為的，理想血壓為120/80 mm Hg。正常高值120～139/80～89 mmHg即增加心血管病風險，現有指南主張生活方式干預，但最近ESH2007高血壓指南中已提出合併危險因素者即使120～139/80～89 mm Hg血壓的患者亦應藥物干預。美國正常高值(高血壓前期)患病率為31％，經年齡較正後，男性為39.0％，女性為23.1％。中國黑龍江一項研究顯示患病率為47.0％，男性為51.2％,女性為42.6％。
　　高血壓前期風險：Framingham研究發現高血壓前期進展為臨床高血壓易患因素多，包括內皮功能異常、小動脈壁增厚、血管收縮增強、交感及RAAS激活等。4年後進展為高血壓比例為49.5％（95％CI 42.6％～56.4％）明顯高於理想高血壓人群25.5％（95％CI 20.4％～31.4％）。
　　有研究顯示75歲以上高血壓前期患者進展為高血壓者達90.0％。發生心血管事件風險增加1.8倍：美國TROPH研究入組772例患者，年齡30～65歲，血壓130～139/≤89 mm Hg患者，採用藥物坎地沙坦16mg/d(391例)與安慰劑組(381例)對照，治療2年，停藥後觀察2年。結果2年血壓升高2.0/1.1 mm Hg。2年高血壓發生率藥物組13.6％，安慰劑組40.4％，相對危險減少66％(RR 0.34, P=0.001),4年時高血壓發生率53.2％比63.0％，(RR 0.84，P=0.007)；嚴重不良事件藥物組3.5％，安慰劑組5.9％，表明4年內約有2/3血壓為正常高值(或稱高血壓前期)患者發展成高血壓，2年內只需治療4例高血壓前期患者就能預防1例發展成高血壓，其意義是顯然的。2007年ESH指南認為正常高值(或高血壓前期)患者，若合併3個以上危險因素、代謝綜合徵、1個亞臨床病變、糖尿病或相關臨床疾病，應在生活方式干預基礎上啟動降壓藥物治療。
　　對於已確診的高血壓患者，要儘早降壓達到靶目標，從VALUE研究結果看，不論以纈沙坦為基礎的藥物方案或以氨氯地平為基礎的藥物方案在這項研究的高危患者中，多數年齡大，有粥樣硬化血管病，用二種方案在用藥6個月內降低達標的亞組與未達標的亞組相比，致死及非致死心臟事件、致死與非致死腦卒中、全因死亡、心肌梗死、心衰住院差異均有統計學意義。提示對高血壓患者早期降壓(幾周內，而不是幾個月內)達到靶目標對改善預後有重要意義。
　　2.3、長期降壓(Long term Reduction)
　　高血壓是個長達幾十年的慢性疾病，對於治療的長期性要有足夠重視，只有長期治療達到靶目標值才能明顯減少腦卒中、心肌梗死及其他相關的心血管事件，持續時間越長，心血管事件越低，心血管危險越低。已經發表的降壓藥物大規模臨床試驗，不論薈萃分析(BPLTCC)，降壓藥物與安慰劑對比，或新藥 (ACEI或ARB),CCB與老藥（利尿劑、β受體阻滯劑)對比均可見經歷幾年才有明顯降低心腦血管事件及死亡的作用。
　　2.4、有效降壓(Effective reduction)
　　據Lewington等61項前瞻性觀察研究顯示，數百萬以上成人病例，平均收縮壓下降2 mm Hg,降低冠心病死亡危險7％，腦卒中死亡危險10％。
　　既往許多大型臨床試驗顯示，高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身。目前高血壓的界定是人為的，心血管危險與血壓之間的相互關係是連續性的，並無較低的閾值。有效降壓治療的目標應當達到患者能耐受的最大限度的血壓下降，取得最大程度的減少心血管危險。不斷增加的證據表明，危險下降的主要決定因素是達到的血壓水平，即靶目標值。高血壓患者由於其血壓級別合併危險因素多少，有無靶器官損害，伴隨心血管病及腎臟損害等來評估總危險，分為低危、中危、高危極高危。
　　ESH/ESC2007高血壓治療指南指出：
　　（1）高血壓患者的目標血壓水平：所有高血壓患者至少降低到140/90 mm Hg以下，如能耐受還應降至更低，糖尿病、吸菸及高危或極高危患者至少降至130/80 mm Hg，甚至＜120/80 mm Hg；
　　（2）對老年患者、糖尿病患者以及心血管病患者還應考慮降壓治療的額外難度；
　　（3）哪些患者是目前界定的高危/極高危患者？  2007 ESH/ESC高血壓治療指南明確指出：①SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg；②SBP＞160 mm Hg而DBP較低(＜70 mmHg)；③糖尿病；④代謝綜合徵；⑤≥3個心血管危險因素；⑥≥1個下述亞臨床器官損害：心電圖提示左心室肥厚（LVH），尤其負荷心電圖（UCG）提示左心室肥厚(LVH，尤其向心性肥厚)；動脈僵硬度增加；血清肌酐輕度升高；GFR估計值和肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或白蛋白尿；⑦明確的心血管病或腎臟疾病。
　　可見2003年ESH/ESC高血壓治療指南目標水平130/80 mmHg只限於糖尿病及慢性腎臟病。而隨著循證醫學臨床試驗證據的積累,2007年已經將血壓界定降至130/80 mmHg的高危與極高危患者已擴展到多個疾病或綜合徵。
　　2.5、降壓藥物聯合治療（Combination therapy）
　　目前降壓藥物可分為利尿劑、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)及α受體阻滯劑。除α受體阻滯劑缺乏長期大規模循證醫學證據外，其他5類降壓藥物都可以作為降壓治療的起始用藥和長期維持用藥。但各類單藥劑量治療降壓幅度為10 mm Hg左右，即“10的法則”，對大多數患者難以達標，尤其對於高危/極高危患者，其血壓靶目標也比較低，難以達到，所以大多需聯合2種或以上降壓藥物治療。而當前降壓藥物的聯合治療為當今高血壓治療的主流策略。
　　高血壓最佳治療(HOT)及英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)中證明，要嚴格控制血壓，約70％的患者需聯合2種或以上的降壓藥物。目標血壓越低，聯用藥物的比例及藥物種類亦越多，收縮壓較舒張壓更難控制。
　　2.5.1、哪些患者需要聯合治療
　　絕大部分高血壓患者Ⅱ級(BP 160/100 mmHg)以上，或者即使Ⅰ級高血壓合併3項危險因素或已有靶器官損害，或同時有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危/極高危患者，以及老年高血壓、收縮期高血壓患者，或者超過目標血壓20/10 mm Hg時的患者需要藥物聯合治療。
　　藥物合理聯合，要有藥理學基礎，各個藥物作用時間相一致，配比成分的劑量合適才能達到優化。降壓藥物的共同作用為降低血壓，但各類降壓藥物的作用機理、作用強度，對糖、脂、水鹽代謝的影響、不良反應及循證醫學證據級別等有所不同。理論上為患者選擇降壓藥物時要考慮：（1）高血壓級別或嚴重程度；（2）伴隨危險因素及數量；（3）靶器官損害有無及程度；（4）合併疾病的臨床情況；（5）選用藥物有無減少心血管發病和死亡的證據和力度；（6）與患者並存疾病的藥物之間有無相互作用。實踐用藥上，還需考慮當地的藥物供應情況和患者的經濟能力。
　　採用低劑量不同作用機制的降壓藥物聯合，使之優勢互補，其協同作用不僅增加降壓效果，同時減少不良反應，並且易於達到降壓目標值。
　　2.5.2、哪些降壓藥物聯合屬於優化方案
　　比較ESH/ESC2003年與2007年高血壓治療指南，可見到6種抗高血壓藥物聯合的六角形有了明顯改變，α受體阻滯劑由於缺乏大規模循證醫學試驗的證據[在抗高血壓和降脂治療預防心臟病發作試驗（ALLHAT）研究中α受體阻滯劑因心衰發生明顯多於氯噻酮而提前中止]，與α受體阻滯劑的聯合已不在推薦之列。利尿劑與β阻滯劑聯合，代謝異常較明顯，故ESH/ESC2007年高血壓治療指南認為在代謝綜合徵及糖尿病高危的患者中不宜應用。噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑(螺內脂，氨苯喋啶等)聯用可防噻嗪類引起低血鉀及預防猝死，預防葡萄糖耐受不良及減少糖尿病引起低血鉀。ACEI與ARB的聯合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，並可改善心力衰竭，但2種組合的優勢尚需更多證據。六角形方框中推薦的優化聯合為鈣拮抗劑聯合ACEI，或 ARB,或β阻滯劑，實線代表普通高血壓人群首選的聯合用藥。鈣拮抗劑聯合ACEI，或ARB,對糖尿病及慢性腎臟病、腦卒中屬於優化方案。
　　已經證明優化組合方案為歐洲最大規模高血壓臨床研究ASCOT試驗，納入19257例高血壓患者，其高血壓部分為ASCOT―BPLA氨氯地平±培哚普利與阿替洛爾±苄氟噻嗪比較，結果顯示CCB±ACEI比β阻滯劑±利尿劑主要終點非致死心肌梗死＋致死性冠心病降低10％(P=0.1052)，心血管死亡下降24％(P=0.0010)，全因死亡下降11％ (P=0.0247)，冠脈事件下降13％，致死及非致死腦卒中下降23％(P=0.003)，其他如新發糖尿病下降30％(P＜0.0001),新發腎功能損害下降15％(P=0.0187)。
　　最近ESC2007年會議大規模臨床試驗ADVANCE試驗(the Action in Diabetes and Vascular disease: Preter AX and diamicro N MR Controlled Evaluation)培哚普利和吲達帕胺複合製劑(商品名百普樂)及格列齊特緩釋片對糖尿病和血管疾病干預的評估對照研究，以小劑量培哚普利/吲達帕胺複合製劑（百普樂）與安慰劑比較，11140例患者，平均隨訪4.3年。結果百普樂組較對照組大血管及微血管一級終點下降9％，總死亡率下降14％，心血管疾病相關死亡率下降18％，均有統計學差異。未發生嚴重藥物相關不良反應，血壓正常組也同樣得益。為當前糖尿病降壓治療的優化方案。對於不同高危/極高危人群更多的優化方案正在進行之中。
　　2.5.3單純收縮期高血壓
　　收縮期高血壓患者SBP>160 mm Hg而DBP較低(＜70 mm Hg)時，也為高危/極高危患者，多見於老年人。在INVEST(國際維拉帕米爾群多普利研究)研究中，隨血壓的下降心血管事件也逐漸下降，但出現J型曲線，即血壓下降至115/70 mm Hg時心血管事件有所增加，尤其當DBP＜70 mm Hg時更明顯。分析顯示DBP＜70 mm Hg時或＜60 mmHg時心臟冠脈供應減少，心肌梗死增加。現有降壓藥物在降SBP時同時也降DBP，對於這類高危患者治療十分困難。
　　2.6總危險治療-治療所有相關的可逆性危險因素(Total risk reduction)
　　ESH/ESC2007高血壓治療指南再次強調指出，高血壓時常伴有代謝異常的危險因素及亞臨床器官損害，所有高血壓患者不僅應按高血壓程度也必須按同時存在的其他危險因素，靶器官損害及伴隨疾病的總危險來採取治療策略。
　　總危險通常以10年內心血管事件的絕對危險來表示，年齡是重要的危險因素，但年輕人即使血壓很高有附加危險因素絕對危險也低，故建議與人群平均危險比較，採取相對危險來決定治療策略。
　　（1）有基礎疾病：對於前述高危/極高危患者有臨床心腦血管病、腎臟疾病、糖尿病患者，除治療其原發伴隨疾病外，血壓控制靶目標為130/80 mm Hg,患者糖尿病腎病尿蛋白排出>1 g/24 h，血壓則為125/75 mm Hg更佳。
　　（2）調脂藥物：有確診心血管病或2型糖尿病患者應考慮他汀療法使血漿TC及LDL分別降到＜4.5 mmol/L(175 mg/dl)及＜2.6 mmol/L(100 mg/dl),如可能也可再低些，後者為2.01 mmol/L(80 mg/dl)。高血壓患者無明顯心血管病，但有心血管高危險(10年內≥20％事件危險)應考慮他汀類藥物治療，即使基線TC及LDL並不升高。
　　（3）抗血小板治療：無心血管事件的高血壓患者，若無潰瘍病及其他出血危險,應用小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)，年齡>50歲，血清肌酐水平輕度升高或有一項高心血管危險都應服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險，應在血壓控制後再進行抗血小板治療。
　　（4）血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者中極為重要，這種患者飲食控制及藥物治療糖尿病應將空腹血糖降至≤6.1 mmol/L(108 mg/dl)糖化血紅蛋白(HbA1c)＜6.5％(至少應＜7.0％)。
　　（5）降壓與降脂藥物聯合治療：高血壓伴有高膽固醇症患者的大型隨機對照研究ASCOT為示範性試驗，是較全面控制高血壓及多個有關心血管危險因素的典型。研究入選19257例高血壓患者，降壓聯合降脂。高血壓部分稱為ASCOTBPLA亞組，以氨氯地平±培哚普利與阿替洛爾±苄氟噻嗪二種方案對比。第二部分為19257例中的10，305例患者，血漿總膽固醇TC≤6.5 mmol/L(250 mg/dl),患者進行降脂治療，以阿伐他汀10 mg/d與安慰劑對照，採取雙盲設計設為ASCOTLLA亞組。患者基線血壓≥160/100 mm Hg(未治療)，或已用降壓藥物者≥140/90 mm Hg，年齡40～79歲，沒有心肌梗死或臨床冠心病，但同時有3個或3個以上心血管危險因素。隨訪時間預定5年。結果顯示，在氨氯地平±培哚普利降壓聯合降脂基礎上治療3.3年時，ASCOTLLA降脂部分與安慰劑組比主要終點非致死心梗和致死性冠心病下降36％(P=0.0005)，提示降壓加降脂獲益更大。ASCOT試驗成為第一個唯一在全因死亡的心血管死亡都出現明顯差異的大型活性藥物對照的高血壓臨床研究。提示降壓加降脂獲益更大。正進行的降壓降脂降糖的ACCORD試驗必將有助於認識控制總危險的益處。至於代謝綜合徵、亞臨床器官損害如左室肥厚、頸動脈斑塊/內膜中層厚度(IMT)增厚及微量白蛋白尿等損害，在控制後的益處亦為臨床試驗或其亞組分析所證實。
　　結語
　　隨著循證醫學的不斷髮展與完善，對高血壓及伴隨危險因素與伴隨疾病的研究，需將高血壓發生心血管事件及死亡的風險作危險評估，區分低危、中危、高危及極高危。治療策略上高舉明燈，控制總危險，不僅控制高血壓本身而且要逆轉所有的危險因素，即控制總危險的策略是降低心血管事件及死亡的關鍵。但循證醫學是群體治療，臨床實踐中治療患者是個體治療，患者千變萬化，差異很大且隨時間所變化，很多患者不符合循徵臨床試驗的入選和排除標準，因此，廣大臨床工作者在面對高血壓患者時，要作出個體化的危險評估與治療策略，記住SELECT代表6個要點,確定血壓靶目標值及降壓藥物優化組合與其他調脂、抗血小板等藥物的聯合，都需仔細斟酌，使之更加個體化、科學化、有效化、經濟化，達到減少心血管事件，降低病殘率及死亡率，為保障人民健康，延長有質量的壽命，為科學發展創新型祖國努力奮鬥。