肺癌治療策略更改時間選擇新見解

　　對於中晚期非小細胞肺癌來說，化療、靶向藥治療是主要的全身治療方法。按照最新國際通用的指南首先應檢測患者各種病理細胞學標本的EGFR基因突變，突變陽性的患者首先推薦使用靶向藥治療，而陰性患者則一線使用化療。當肺內病灶增大到一定程度或出現新的病灶，判斷為一線治療策略失敗，此時予二線治療。然而，對於一部分病灶大小處於穩定期，而症狀卻並未改善的患者，如有依據能判斷病灶仍有很強活性，此時可提前終止一線治療而更改治療策略。
　　病例一：
　　患者為60歲女性，右肺腺癌，伴大量惡性胸腔積液及胸膜不規則增厚，起病症狀為胸悶、胸痛。胸水EGFR基因突變陰性，故一線予培美曲賽聯合順鉑化療3段，肺內病灶大小穩定。但患者主訴胸悶、胸痛症狀一直未減輕，並有加重趨勢。予複查肺部FDG同位素掃描，提示肺內病灶及增厚胸膜活性呈強陽性，並較治療前增高，提示腫瘤細胞生長代謝活躍。因此，果斷予停用化療而使用靶向藥治療。1周後患者胸痛、胸悶症狀明顯改善。服藥一月後複查胸部CT示胸水吸收，胸膜增厚情況改善。服藥4月予檢測全身PET-CT示肺內病灶無明顯活性，且病灶較治療前明顯吸收、縮小一半以上，療效為PR。患者一般情況佳，已無胸痛、胸悶症狀。目前已服藥8月，療效仍穩定，患者一般情況佳。
　　經驗總結：1、根據化療後患者主訴未改善及腫瘤活性增高的依據，及時更改治療策略。而此時，根據國際通用的RECIST標準，患者仍應進行一線化療。2、此例患者EGFR基因突變檢測陰性，但服用EGFR-TKI仍有效。故提示：即使對於EGFR基因突變檢測陰性患者，仍應嘗試靶向藥治療。
　　病例二：
　　患者為40歲女性，右上肺腺癌伴癌性胸水。胸水檢測EGFR基因突變為陽性。但患者對靶向藥認識不夠，拒絕一線服用。故予培美曲賽聯合順鉑化療2段，病灶無明顯縮小，同位素FDG肺掃描示肺內病灶高活性，患者自覺胸痛症狀無減輕。予治療策略更改，停止化療服用靶向藥，一月後病灶明顯縮小，3月後複查同位素FDG肺掃描示病灶無明顯活性，同時患者已無胸痛症狀。
　　經驗總結：1、患者應加強對靶向藥的認識，標本EGFR基因突變為陽性者應儘量一線使用EGFR-TKIs。2、對患者的治療應個體化，不能僅按照原則治療，還應根據具體情況，靈活掌握治療策略更改時機，否則將貽誤最佳更改時機。
　　綜上，如有條件，可運用PET-CT來判斷腫瘤活性的變化，從而指導治療。如條件有限，則可運用醫保可報銷的同位素FDG肺掃描來幫助判斷治療的效果，從而彌補傳統的RECIST方法缺陷（僅通過測量病灶大小變化來判斷治療效果），真正實現肺癌患者的個體化治療。