盆腔淋巴結是前列腺癌播散的常見部位。不同於骨骼、肺和肝等遠處臟器轉移，盆腔淋巴結轉移的前列腺癌仍然歸類為區域性（regional）病變，介於侷限性（local）和遠處播散性（distant）病變之間。與此同時，針對盆腔淋巴結轉移的前列腺癌的診治也有著“應當積極進行局部治療，還是以姑息內分泌治療為主”的學術爭論。在2016年ASCO-GU會議前列腺癌專場針對這一難題進行了深入探討，總結以往的文獻數據，並提出了指導臨床實踐的新手段和新策略。
1、盆腔淋巴結轉移的前列腺癌是否應當加用局部治療？
以往隨機對照研究證實局部晚期前列腺癌應當在內分泌治療基礎上加用局部治療。但是，尚沒有針對盆腔淋巴結轉移性前列腺癌的數據。2015年來自美國國立癌症數據庫的資料填補了這一空白，作者將數據庫中的病例分為單純接受內分泌治療和內分泌治療加局部放療兩組病例，研究顯示5年總體生存率數據內分泌治療加用局部放療組vs單純內分泌治療組（71.5％ vs. 53.2％）有顯著的提高。
同時，作者根據年齡、腫瘤分期、Gleason評分和PSA進行亞組分析，探討加用局部治療在哪一組患者中獲益更大。結果顯示：加用局部治療對於年齡<65歲、T1~ T 2期、Gleason評分8~10或PSA≥20 ng/ml組患者的生存改善更顯著。例如，Gleason評分8~10組的患者，單純接受內分泌治療的5年生存率僅6％，加用局部治療後提高至37％，差距達31％（P=0.001）。
另一項人群數據庫資料同樣證實：盆腔淋巴結轉移的前列腺癌患者接受前列腺癌根治術後生存率較好，死亡風險較單純內分泌治療降低50％。雖然目前仍然缺乏隨機對照臨床研究的數據，然而初步的回顧性研究數據均提示盆腔淋巴結轉移的前列腺癌接受局部治療是優選方案。
2、如何準確檢出盆腔淋巴結微轉移？
局部治療能夠改善盆腔淋巴結轉移性前列腺癌的預後，然而並非所有的前列腺癌患者均有淋巴結轉移，所以局部治療方案的制定有賴於準確的盆腔淋巴結評估――在治療前確認淋巴結有無癌轉移。
目前盆腔淋巴結的評估手段分為三個層次：常規的CT斷層掃描或MRI，腫瘤功能性成像膽鹼PET/CT，前列腺癌特異性成像PSMA PET/CT。首先，在靈敏度上，也即準確識別淋巴結轉移的能力：常規的CT或MRI靈敏度僅有42％，加用彌散成像也僅能將靈敏度提升至57％；膽鹼PET/CT的靈敏度略有提高，可達到60％；而最新的PSMA PET/CT可提升至66％。這就意味著仍然有1/3的淋巴結轉移被漏診。其次，這些檢查的特異性，從CT/MRI的82％提升至PSMA PET/CT的99％，意味著誤診淋巴結轉移的概率顯著降低。因此就檢查手段而言，PSMA PET/CT的診斷效力雖然較CT/MRI提升顯著，但在靈敏度方面仍需要提升，無法取代手術的分期作用。
3、盆腔淋巴結清掃的手術範圍和指徵
盆腔淋巴結清掃手術能夠通過病理分析確認準確的淋巴結分期狀態指導後續治療和隨訪。以往前列腺癌的盆腔淋巴結清掃手術僅侷限於閉孔區，近年來的研究提示常規清掃範圍過於侷限。歐洲學者通過淋巴顯影技術證實75％的淋巴結轉移定位於輸尿管跨過髂血管位置以下的盆腔淋巴引流區。對1031例擴大淋巴結清掃手術的數據進一步分析證實：65.8％的轉移淋巴結位於閉孔區，然而有35.2％的轉移淋巴結在髂內區，還有45.6％的轉移淋巴結位於髂外區。當淋巴結清掃手術包含髂外、閉孔、髂內三個區域時，遺漏轉移淋巴結的可能性往往低於10％，因此前列腺癌淋巴結清掃手術的範圍應當逐步修正為髂外、閉孔、髂內三個區域。
淋巴結轉移與否和前列腺癌本身惡性程度密切相關，來自意大利的5274例前列腺癌擴大盆腔淋巴結清掃的數據顯示：低危前列腺癌（cT1c且PSA<10 7="" 20="" gleason="" psa="">20 ng/ml）淋巴結轉移風險為25％~44％。基於手術的風險-獲益比，EAU、AUA和NCCN三大指南的推薦在中高危前列腺癌患者中實施盆腔淋巴結清掃手術。基於T分期、Gleason評分和PSA的風險度分組較為粗略，無法進行定量評估，因此許多學者建立整合預測模型提供更為具體的風險數值，有助於更好地進行個體化預測。
擴大盆腔淋巴結清掃可以採用開放和腔鏡兩種手段實施，對比數據顯示兩組的總淋巴結數目和淋巴結陽性率基本一致。清掃手術的關鍵因素仍然是手術醫生的經驗，手術操作例數超過100以上才能保證穩定的手術質量。
4、淋巴結清掃手術後的輔助治療方案
淋巴結轉移性前列腺癌是介於侷限和遠處播散性病變的中間階段。除了局部手術治療以外，後續的輔助治療具有重要價值。早在2006年，Messing教授就通過隨機對照臨床試驗比較淋巴結轉移性前列腺癌早期內分泌治療與隨訪觀察的孰優孰劣。結果顯示隨訪觀察增加了84％的死亡風險，明顯差於早期內分泌治療（P=0.04）。
除了內分泌治療以外，放療也是淋巴結轉移性前列腺癌術後的可選方案。Briganti教授通過回顧性資料比較單純內分泌治療和內分泌治療聯合放療兩組病例的長期療效，結果顯示兩組的5年生存率差異為8％，10年則擴大為19％，採用內分泌治療聯合放療組的10年總體生存率高達74％。進一步的多因素分析顯示輔助放療的獲益人群為兩組：①轉移淋巴結1~2枚，Gleason評分7~10，pT3b/4或切緣陽性；②轉移淋巴結3~4枚。由於輔助放療對於局部病灶較輕（Gleason評分≤6、T分期≤T3a）或者轉移程度過重（陽性淋巴結>4）的患者均沒有顯著生存改善，因此其適用人群應當是術後局部殘留可能性大的病例。
