兒童梨狀窩瘻的診治

　　梨狀窩瘻是兒童頸部比較常見的先天性疾病。其主要是由於胚胎髮育過程中，第3或第4鰓器未完全退化而形成。表現為囊腫、竇道或瘻。通常我們也稱為第三鰓裂瘻管或囊腫。按臨床所見可將鰓裂瘻管分為3種類型，1.咽內及皮外兩端均有開口者稱為瘻管；2.僅一端開口者稱為不完全瘻管（或竇道）；3.若兩端均無開口，僅為殘留於組織內的上皮腔隙，因其內有分泌物儲留，稱為囊腫。三種病變可以互變。梨狀窩瘻外口一般位於胸鎖乳突肌前緣前下部，經頸闊肌深面順頸動脈鞘上行，沿迷走神經行走，越過舌下神經、在舌咽神經或莖突嚥肌下方，繞過頸內動脈，穿過舌骨與喉上神經之間的甲狀舌骨膜，內口均開口於梨狀窩。
　　本病多發生於兒童，男女比例均等，大多位於左側。常急性起病，表現為一側頸部(常位於頸前三角區)紅腫疼痛，偶有頸部瀰漫性腫大，可伴頸部淋巴結腫大，可因上呼吸道感染或口腔內感染而誘發，臨床出現發熱，咽痛，吞嚥困難，絕大多數局部皮溫升高，紅腫疼痛，壓痛明顯，偶可因炎症侵及局部喉返神經或喉上神經而出現聲帶麻痺和區域性交感神經受損的表現。炎症進展後局部形成膿腫，自行破潰或切開引流後症狀緩解。感染也可形成咽後膿腫, 甚至可擴展至縱隔, 引起縱隔膿腫和膿胸。新生兒期可表現為頸部進行性增大腫塊, 伴或不伴呼吸窘迫。易反覆感染，診治不當容易復發，二次或多次手術引起瘢痕粘連，增加手術難度，更加難以根治，給患者帶來痛苦，也可能導致焦慮等心理不適。
　　臨床上當出現左側頸部炎性腫塊特別是反覆發作，多次自行破潰或切開引流， 膿液培養顯示鏈球菌、雙球菌等時應考慮梨狀窩瘻的可能。超聲波或CT 檢查在診斷梨狀窩瘻方面很有幫助但是確診陽性率不高。在內鏡下找到梨狀窩開口時診斷這個疾病的最主要的方法。但是一般術前的纖維或者電子鏡檢查發現瘻口的情況不多。
　　治療主要分2個方面：
　　1、急性感染期：應給予抗感染治療, 採用包括抑制厭氧菌在內的廣譜抗生素或根據細菌培養結果選用敏感抗生素。膿腫形成時, 部分病例可自然破潰或應及時切開引流, 膿腫消退後症狀多能緩解。感染消退後, 一般2周後可行完整的瘻管切除以避免再次感染。
　　2、手術切除瘻管: 完整切除瘻管是避免復發的關鍵。而臨床上很多時候尋找瘻管並不容易, 因為梨狀窩瘻瘻管位置深、細小、行徑易變異, 且大多數系複發性或反覆感染、引流病例, 瘻管及周圍組織糜爛壞死或緻密粘連, 術中瘻管更難以辨認, 很易造成喉返神經等重要組織的損傷。怎樣才能準確找到瘻管給予徹底切除是保證不復發的關鍵。