BMJ：膽囊結石綜述

　　在西方國家，成年人膽囊結石的發病率約為5％-25％，瞭解膽囊結石的相關結局、併發症及正確的治療方案十分重要。來自英國皇家自由醫院的Kurinchi等對膽囊結石相關進展進行了一項綜述，文章發表在2014年4月22日的BMJ雜誌上。
　　定義
　　膽囊結石是沉積在膽囊內的結晶，患病率約為5％-25％，西方人群、女性和老年人群患病率較高。根據結石的組成成分，膽囊結石可以分為膽固醇結石、膽色素結石及混合結石（既有膽固醇結石又有膽色素結石）。
　　近年來，根據顯微鏡分析結石的結構和成分，又新增了幾種分類，儘管如此，大部分膽結石仍歸為膽固醇結石（約37％-86％）、膽色素結石（2％-27％）、 鈣質結石（1％-17％）和混合結石（4％-16％）。膽囊結石可根據其形成原因、預防方法、影像學表現及對溶石藥物反應進行分類，但無論用哪種方法進行分類，目前的膽囊結石診治指南均可適用於所有類型。
　　易感人群
　　膽囊結石的形成與膽汁內促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關。促使結石形成的原因有：膽汁中膽固醇過量、膽鹽水平低、膽囊運動減少、磷脂酰膽鹼分子的含量減少，後者可組織膽固醇形成結晶。
　　膽固醇結石的危險因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長、種族（美洲原著印第安人的發病率較高，而美國黑人及來自中國、日本、印度和泰國的人群發病率較低）、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、體重驟降、高能量飲食、精製碳水化合物飲食、缺乏運動、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙（如胃切除術後或迷走神經切除術後）。
　　溶血、慢性細菌或寄生蟲感染常被認為是膽色素結石的主要危險因素，但上述三種因素常能設法避免。
　　預防
　　儘管與膽結石相關的某些危險因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精製碳水化合物飲食、缺乏運動等可以通過改變生活方式來避免，但是並沒有證據顯示改變生活方式能有效降低膽結石的發生率。
　　早期發現鐮刀細胞性貧血，從而可採取恰當措施預防溶血發生，或者對脾切除術後患者及脾梗死患者預防性使用抗生素，預防感染，從而預防膽色素結石發生。
　　另一個預防膽結石的方法是摘除膽囊，適用於那些進行減肥手術的人群（因為體重驟降也是膽結石形成的危險因素之一）和有症狀的膽結石患者。如同時需要其他腹部大手術時，為了避免再次手術，可以一同將膽囊摘除。
　　現在沒有證據支持對膽囊無結石的患者進行預防性膽囊切除，也沒有證據表明上述預防膽結石的方法是有效的。
　　臨床表現
　　每年大約有2％-4％的膽結石患者出現相關症狀，最常見症狀為膽絞痛（右上腹疼痛持續半小時以上），通常無發熱。如有發熱，則常提示有膽囊炎或膽管炎。其他症狀包括上腹痛及進食油膩或煎炸食物後出現噁心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等。
　　膽結石的併發症有膽囊炎（每年發生率為0.3％-0.4％）、急性胰腺炎（每年發生率為0.04％-1.5％）、梗阻性黃疸（每年發生率為 0.1％-0.4％）及急性膽管炎、腸梗阻等較少見的併發症。
　　其中，急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的併發症，第一次發作急性胰腺炎的患者的死亡率為 3％-20％，急性膽管炎的死亡率為24％。
　　單純的膽絞痛也常可能發生其他併發症，有膽絞痛發作史的患者併發症發生風險更高。儘管有研究表明，膽結石和膽道腫瘤有一定聯繫，但並沒有證據表明他們之間一定是因果關係，產生上述聯繫的原因很有可能是他們之間的某些危險因素是相同的。
　　相關檢查
　　超聲是現今診斷膽結石的一線檢查方法，即使由非影像科醫生操作，其準確率也較高（靈敏度達90％，特異度達88％）。
　　根據會議共識，當出現局部或全身炎症表現時，如墨菲氏徵（深呼吸時右上腹肋緣下出現壓痛，靈敏度65％，特異度87％）、發熱、白細胞或CRP升高，需懷疑急性膽囊炎，可通過超聲、CT、MRI確診。
　　急性膽囊炎的影像學表現有：膽囊壁增厚（＞4mm）、膽囊腫大（長徑＞8cm，短徑＞4cm）或膽囊周圍積液。
　　當出現上腹部疼痛並放射至背部時，應懷疑併發急性胰腺炎，再加上全腹壓痛、血尿澱粉酶升高、血脂肪酶升高及影像學支持，如胰腺腫脹伴胰周滲出有助於確診。
　　根據歐洲內鏡外科協會達成的會議共識，當出現梗阻性黃疸時（皮膚鞏膜黃染、尿色變深），應考慮併發膽總管結石，實驗室檢查可發現血清膽紅素、鹼性磷酸酶升高，通過MRCP和EUS確診。如黃疸同時合併發熱、寒戰，應警惕膽管炎。
　　患者出現膽結石相關症狀，且全身狀況較好、無急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現時，可以選擇性地採用超聲檢查，並建議其普外科定期隨訪。如果懷疑產生了併發症，必須即刻於外科就診，因早期發現和治療併發症通常預後較好。
　　提示併發症存在的表現主要有：發熱、寒戰、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏徵陽性、全腹壓痛、尿膽紅素陽性等。根據臨床表現，應進行實驗室檢查，如血常規、CRP、血尿澱粉酶、血尿脂肪酶、鹼性磷酸酶和影像學檢查，如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS等以進一步確認併發症的存在與否。
　　治療
　　1、無症狀的膽結石
　　區別無症狀和有症狀的膽結石有時很困難，因為症狀有時很輕，且每個人的敏感程度不一。儘管膽結石的併發症可以通過上述標準診斷，但對於可疑有上腹痛和消化不良症狀的患者來說，很難確認症狀是否和膽結石有關。
　　有研究表明，有典型膽絞痛的患者經膽囊切除術後，90％症狀緩解，說明膽絞痛能可靠提示膽結石的存在；70％的上腹痛患者（對疼痛強度和持續時間無限制）行膽囊切除術後，能緩解症狀；只有55％的消化不良患者切除膽囊後症狀緩解，提示大部分患者出現的疑似上腹痛和消化不良症狀可能與膽囊結石無關。
　　尚無證據表明，改變生活方式，如減少脂肪攝入量、增大運動量能降低或防止症狀的產生。暫不推薦對無症狀的膽結石患者採取治療方式（不論是膽固醇結石、膽色素結石、還是混合結石），除非膽囊已經瓷化（因其與膽囊癌存在一定關係）。儘管這仍有爭議，但出於手術干預後產生併發症的考慮，對無症狀膽結石患者不建議手術。
　　如果無症狀的膽結石患者正好需要做較大的腹部手術，推薦其同時行膽囊切除術似乎是合理的，因為術後產生的粘連將會導致將來需要行膽囊切除術時操作困難。然而，並沒有RCT或系統評價支持上述建議。
　　2、有症狀的膽結石
　　膽囊切除是治療膽囊結石的主要方法。RCT、系統評價和隊列研究顯示，體外震波碎石法和熊去氧膽酸的治癒率較低。27％使用熊去氧膽酸治療膽結石的患者結石溶解，55％謹慎選擇的採用體外微波碎石的患者結石消失。
　　雖然某些患者用上述方法能消除結石，但結石的複發率依然很高，4年內達40％以上。服用熊去氧膽酸三月後，26％患者未再發膽絞痛，安慰劑組的比例為33％，另外，大約2％服用熊去氧膽酸的患者產生了併發症，這與未服用藥物治療的患者每年併發症發生率相近。
　　對於全身狀況不允許行膽囊切除術的患者來說，經皮膽囊造口術（在影像檢查引導下將膽汁暫時性地通過導管引流至體外）可能起應急作用，儘管有系統評價顯示，經皮膽囊造口術的應用價值並不明確。一旦患者全身狀況改善，可考慮行膽囊切除術。
　　有RCT表明，對於一小部分症狀無反覆發作的患者來說，謹慎觀察也許可以避免手術，但誰也不能預測哪些患者會反覆發作。
　　3、膽囊切除術的利弊
　　儘管膽囊切除術是一個相對安全的操作，幾乎無嚴重併發症，但可能存在長期併發症。術後短期死亡率為0％-0.3％，以往認為0.5％的患者會發生膽道損傷， 瑞典膽結石手術和ERCP註冊處關於50000例患者的數據表明，2005年至2010年行膽囊切除術的患者中，有1.5％發生膽道損傷，這其中 1/5（0.3％）的損傷包括膽道局部或完全離斷，膽道損傷患者的一年死亡率顯著高於無膽道損傷患者。
　　膽囊切除術常在腹腔鏡下進行，因其具有住院時間短、痛苦小、康復早、疤痕小等優點。膽囊切除術後，小部分患者可能出現脂肪不耐受，因而常推薦此類患者進行低脂飲食，然而，尚無證據表明低脂飲食的確切作用。
　　對於有症狀的膽結石、膽總管結石患者，治療方案的選擇包括開腹膽囊切除術+膽總管探查術、腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查術、腹腔鏡下膽囊切除術+內鏡下括約肌切開術（術前、術中、術後）。
　　一項系統評價顯示，內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽總管探查術兩者間結石取出率無差異，但兩者住院時間之間的比較結果不一致。
　　4、手術的最佳時間
　　對於不同適應證的手術時間仍有爭議。在發作膽絞痛的患者中，儘管有可能受醫療資源的限制（有些外科醫生也可能會建議某些患者先減肥再施行手術），但沒有任何醫學理由能夠推遲手術。
　　一項RCT比較了入院24小時內進行手術和平均等待4個月後再進行手術的患者併發症的發生率及住院時間，結果表明，後者併發症的發生率明顯上升（0％ VS 22.5％），住院時間也延長（後者平均比前者多1天）。
　　急性膽囊炎患者行膽囊切除術的最佳手術時間也備受爭議。傳統觀點認為，最好讓炎症穩定至少6周以後再行膽囊切除術。相關的系統評價顯示，自症狀發生1周內進行手術治療能防止在等待手術過程中更嚴重併發症的發生。早期LC能平均減少4天的住院時間且不增加手術併發症的發生率（每組為5％-6％）及需轉開腹手術的發生率（每組大約20％）。
　　等待手術過程中，儘管患者大多數併發症為急性膽囊炎復發或不緩解，但仍然有可能產生疼痛時間延長、胰腺炎和梗阻性黃疸。一項RCT研究顯示，患者發作7-45天后行LC的併發症發生率是早期行手術治療的2-3倍，因而不建議在此期間內行手術治療。
　　對於併發輕度急性胰腺炎（無器官功能障礙或局部併發症）患者來說，一項系統評價（只包含一個小樣本量RCT）顯示，儘早進行手術（而不是等待症狀緩解、血化驗指標恢復正常）能平均減少1天的住院時間。
　　有專家表示，重症胰腺炎可能要在發病48小時後才顯示，而在48小時內對重症胰腺炎患者進行手術治療是有害的。延遲48小時再行手術可以解決這個矛盾。早期行膽囊切除術不適合用於急性重症胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究尋求解決方案。
　　膽結石對衛生服務和社會的影響
　　2004年，美國門診因膽囊結石的就診量達1800000人次，每年美國實施超過500000例膽囊切除術，英國實施70000例。膽囊切除術的費用及因其症狀和治療導致的工作時間損失都對衛生服務和社會造成了巨大影響。