臍尿管癌是一種罕見的惡性腫瘤，因為發病率較低，泌尿外科醫生對該病的認識較少，本文對國內外有關的文獻進行了複習。一、胚胎學、解剖學和組織學
臍尿管是位於膀胱頂部和臍之間的胚胎期結構，目前對臍尿管的發生、正常和異常解剖的認識絕大多數來自Begg和Cullen的研究。
在胚胎第5周時，洩殖腔開始分隔開，最終在其背側形成直腸，在腹側形成尿生殖竇和膀胱。膀胱膨脹成一個上皮性囊，其頂部逐漸變細，在臍水平與尿囊連接在一起。有兩個假設可以解釋臍尿管的發生。一種假設認為臍尿管起源於尿囊的上部分，而下部分構成膀胱。然而，得到廣泛認同的假設是，臍尿管起源於洩殖腔，膀胱的上部分在臍水平與尿囊連接在一起，當膀胱的下部分降至恥骨後時，其上部分變得狹窄，形成臍尿管。
在成人，臍尿管在Retzius間隙內經腹橫筋膜和腹膜之間穿過，由膀胱前頂部向臍部伸展。臍尿管長約5-5、5cm，其向頭側有3cm的一段被埋入膀胱頂部。臍尿管分為粘膜內段、肌層內段和膀胱上段。
當臍尿管呈管狀時，可見到三層細微的組織：（1）立方上皮層，或者更為典型的移行上皮層；（2）粘膜下結締組織層；（3）平滑肌外層。內部管腔不規則，呈串珠狀，充滿了脫落的上皮碎屑和上皮島。當臍尿管上段蛻變成一條纖維索時，其內部的結構成分就無法辨認了。
臍尿管癌的發病機理尚不清楚。有研究者認為，臍尿管內被覆的移行上皮經化生而形成腺癌。Culp根據臍尿管癌常分泌粘液的特點推測，由於膀胱和直腸在洩殖腔內具有共同的胚基，臍尿管內處於休眠狀態的腸細胞可以重新恢復到未分化狀態，形成可分泌粘液的腺樣上皮。
二、發病率
臍尿管癌是一種罕見的腫瘤，從1863年Hue和Jacquin報道首例臍尿管癌以來，英文文獻中有完整組織學和臨床資料的病例數不超過150人。在西方國家，臍尿管癌每年的發病率在普通人群中估計為1/5，000，000，佔成人所有惡性腫瘤的0、01％，佔所有膀胱癌的0、17-0、34％，佔原發性膀胱腺癌的20-39％[6]。就診時，2/3（68％）的病人年齡在41-70歲之間（4月-84歲），其中65％為男性。日本學者對在本國收集的157例病人進行分析，發現臍尿管的發病率在日本佔所有膀胱癌的0、55-1、2％，高於西方國家，其中男性佔72％，發病率最高的年齡階段是50-60歲[7]。
三、組織病理學
絕大多數臍尿管癌為粘液性腺癌或非粘液性腺癌。較少見的組織學類型還有肉瘤、移行細胞癌以及鱗狀細胞癌。Sheldon等[1]對117例臍尿管癌的組織學類型進行了統計，其中粘液性腺癌69％、非粘液型腺癌15％、肉瘤8％、鱗狀細胞癌3％、移行細胞癌3％以及未知型2％。 Ghazizadeh M[7]等複習了157例日本文獻中所報道的臍尿管癌病例，其中腺癌138例（88％）、移行細胞癌5例（5％）、鱗狀細胞癌3例（3％）、未分化癌6例（4％）以及混合型癌5例（3％）。
非粘液性腺癌包括小細胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌進一步分為結腸細胞型（最常見）、膠質型和印戒細胞型等。鱗狀細胞癌有時會與臍尿管結石和囊腫並存[9]。臍尿管肉瘤的突出特點是發病年齡小，67％的患者小於20歲，而小於20歲的病人中，75％為肉瘤。
目前尚無一個能夠被普遍接受的組織學分級系統。Mostofi等曾提出臍尿管癌的病理診斷標準為：1）腫瘤侷限在膀胱頂部；2）膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變；3）腫瘤主體位於肌層或更深層的組織，與膀胱淺表上皮之間有明顯的分界面，並且淺表上皮無腺樣或息肉樣增生；4）殘存臍尿管可見腫瘤；5）腫瘤侵犯膀胱壁，經Retzuis間隙侵犯下腹壁或臍部。Johnson等認為Mostofi等提出的標準限制太多，他們認為只要腫瘤位於膀胱壁並與膀胱粘膜間有明顯的分界面，在排除其他臟器的腺癌侵及膀胱的情況下，就可診斷為臍尿管癌。Henly分析了38例臍尿管癌後提出，如腫瘤侷限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經具備臍尿管癌的診斷標準。
四、自然病程
臍尿管癌的預後明顯差於原發性膀胱腺癌[12]，其一是解剖位置隱匿決定了患者就診時常常已為晚期，多數已經擴散；其二是臍尿管癌常因誤診而切除不徹底，導致術後局部復發。早期的報道稱該病的5年生存率僅為6、5％，近期報道為43％。
臍尿管癌易於局部侵潤，最常侵及Retzius間隙、腹膜、腹壁及膀胱。浸潤的範圍和部位與腫瘤的組織學類型有關，鱗狀細胞癌和腺癌最常侵及膀胱，而肉瘤則主要侵犯腹膜、腹壁和臍部，只有不到半數的肉瘤侵及膀胱。
臍尿管癌術後的局部復發尤為常見。最常見的復發部位是盆腔（21％）、膀胱（16％）以及手術切口和腹壁（6％）。局部復發常發生在術後2年內（81％），術後4年以上出現局部復發的病例少見。David等[15]報道的38例臍尿管癌病人中，15例（39％）在術後平均1、8年（0、2-5、3年）時出現局部復發，中位時間為6個月。但目前尚無關於臍尿管肉瘤在行膀胱部分切除術後出現膀胱內局部復發的文獻報道。
臍尿管癌的遠處轉移通常為晚期表現。最常見的轉移部位是肺、網膜、肝臟、骨以及髂腹股溝淋巴結。
Nakanishi等對臍尿管癌的預後因素應用多變量分析，結果顯示腫瘤分期和組織學分化程度與臍尿管癌的預後有密切相關性，可以作為預後因素。
五、症狀、體徵和輔助檢查
臍尿管癌最常見的症狀是血尿（64％），但在不同組織學類型中的出現機率並不相同，其中臍尿管肉瘤的出現機率為0，而腺癌則為71％。另一個常見的臨床表現是恥骨上區腫塊，尤其多見於肉瘤（64％），可能是其僅有的特徵。臍尿管癌的其他表現還有：腹痛、排尿刺激症狀以及臍部血性或膿性分泌物等，但均較少見。肉眼下或顯微鏡下粘液尿是一個有價值的臨床表現，比血尿出現早，但僅有25％的病人有此表現，而且無特異性。
六、診斷
臍尿管癌缺乏特異性的臨床表現，診斷較困難，目前主要依靠膀胱鏡檢查、B超及CT等手段來診斷。
儘管伴有血尿的臍尿管癌偶爾在膀胱鏡下會見不到任何病變，但是，在88％的病人中，膀胱鏡下仍可發現腫瘤，通常表現為局部隆起物、扁平樣上皮瘤、乳頭狀或息肉樣腫物，有時也可見到臍尿管孔處溢出條紋狀或血性液體。因此，出現在膀胱前壁或頂部的任何病變均應引起膀胱鏡檢查者的高度重視。而在麻醉下行雙合診檢查則有助於估計病變的大小和活動度。經尿道活檢通常可以確診，如無法確診，建議行開放活檢，術中作快速冰凍切片檢查以確診。
臍尿管癌最常見的影像學表現是膀胱頂部可見充盈缺損及點狀鈣化，這是該病的典型特徵之一。當在常規X線平片上發現膀胱上區有點狀鈣化時，結合存在膀胱病變，即應考慮為臍尿管癌。CT對確定臍尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和臨床分期、以及瞭解腫瘤有無復發是有幫助的，這可以彌補膀胱鏡檢查的不足。這是因為當臍尿管癌尚未侵及膀胱粘膜時，膀胱鏡檢可無異常發現；其次，膀胱鏡檢所見到的膀胱頂部腫瘤往往小於B超或CT掃描時的腫瘤大小。在CT上，腫瘤由兩部分組成：膀胱內部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表現，在Retzius間隙可見一囊泡包裹腫瘤；侵及膀胱頂部的膀胱內部分呈水蛭樣，無囊泡包裹。也有學者認為，由於MRI有多平面成像功能，且對腫瘤區域軟組織顯像清晰，故而在臍尿管癌的早期診斷和腫瘤分期方面優於CT。B超檢查的準確性不如CT和MRI，但膀胱內超聲卻可對臍尿管癌的病變特點和浸潤範圍作出準確的判斷，而且該方法簡單、經濟、安全，值得推薦。
鑑別原發性膀胱腺癌和臍尿管癌很重要，單純依靠膀胱鏡和臨床表現很難做到，因為約有15％的原發性膀胱腺癌發生於膀胱頂部。需藉助於B超和CT等影像學技術和組織活檢進行鑑別。
另外，原發於直腸、胃、子宮內膜、子宮頸、前列腺和卵巢的腺癌在發生局部浸潤或轉移時，也可表現為膀胱頂部腫物。但這種情況常出現在原發病的晚期，病人常已有明顯的原發病症狀，或者已經過直腸盆腔檢查、乙狀結腸鏡檢查或鋇灌腸檢查而明確診斷。
七、分期：
臍尿管癌的臨床分期系統多種多樣，目前公認的最標準的分期系統是由Sheldon 等於1984年提出的。由於臍尿管癌在早期發病隱匿且呈局部浸潤生長，並在晚期易於轉移，約83％的病人就診時即已達Ⅲ期。
八、治療：
臍尿管癌的治療方法包括手術、放療和化療。其中以手術治療為主。
（一）手術：
臍尿管癌容易局部復發，手術治療的重點是控制局部病變。但是，對於術式的選擇目前尚存在爭議。很多作者主張所有臍尿管癌的病人均應施行根治性膀胱全切除術，手術範圍包括膀胱全切除+臍尿管腫瘤、直腸前筋膜、部分腹膜和臍部整塊切除+盆腔淋巴結切除；另一些作者認為僅有部分病例需行根治性手術；近來多數學者建議對所有病例均施行擴大性膀胱部分切除術，手術範圍包括膀胱頂部、腹橫筋膜、臍尿管和部分腹膜連同腫瘤整塊切除。以往，根治性膀胱全切除術一直作為首選術式，但近年來傾向於採用擴大性膀胱部分切除術，因為文獻顯示行根治性手術並不能提高病人的生存率。
Kakizoe等認為對所有臍尿管癌病人均應行根治性膀胱全切除術。他們發現臍尿管腺癌行膀胱部分切除術後局部複發率很高，72例臍尿管腺癌中37例術後復發，複發率達51％。但在該組病例中，行膀胱全切除術的病人與行膀胱部分切除術的病人在生存率上並無明顯差異。
Sheldon等認為絕大多數臍尿管癌病人需要行根治性膀胱全切除術，僅I期腫瘤和臍尿管肉瘤適於行膀胱部分切除+臍尿管切除術。依據是：（1）臍尿管癌總的複發率為38％，其中行膀胱部分切除術的病人中有18％是膀胱內復發，而且這種復發通過再手術和放療均無效，因此首次手術必須徹底；（2）臍尿管肉瘤行膀胱部分切除術後出現膀胱內復發的情況尚未見報道。但是，在他們所報道的5例行根治性膀胱全切除術的病人中有2例術後死亡，而3例行膀胱部分切除術的病人卻全部存活。
近年來大部分文獻提倡採用擴大性膀胱部分切除術，同樣取得良好的效果。例如，Herr主張對所有臍尿管癌病人施行膀胱部分切除術。在一組12例行擴大性膀胱部分切除術的臍尿管腺癌病人中， 8例無瘤生存超過2年，最長達13年。與行根治性膀胱全切除術的病人相比，行膀胱部分切除術的病人具有更長的無瘤生存期和更高的5年生存率。馬建輝等報道12例臍尿管癌，7例行擴大性膀胱部分切除術，無1例術後局部復發。認為擴大性膀胱部分切除術可作為臍尿管腺癌的首選術式，在不影響病人生存率的情況下提高了病人的生活質量，同時特別強調首次手術治療的徹底性，不應以膀胱腔內腫瘤作為膀胱部分切除的標準，否則極易造成腫瘤切除不充分而致術後復發。
（二）放療：
目前，輔助放療的作用仍不明確。Henly 等[15]給12例病人行骨盆輔助放療，生存率未見明顯提高。Sheldon [1]等對文獻中行放療的8例病人進行了複習，發現所有病人均死於癌症。他們認為放療可能對晚期病人有一定的療效，例如，1例未分化型ⅣB期病人在放療後存活8年，還有1例因臍尿管腺癌復發行放療後無瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除術+輔助放療後3年內出現復發，繼續放療後可再生存2、5年。儘管如此，他們仍認為絕大多數臍尿管癌病人對放療欠敏感。
（三）化療：
化療對轉移性臍尿管癌有一定的作用。馬建輝等對6例術後復發或轉移的病人行化療，2例部分緩解，有效率33％，認為以5-氟尿嘧啶、絲裂黴素、順鉑和阿黴素為主的聯合化療對臍尿管腺癌有一定療效。但是，Henly等所報道的病例中，7例接受以5-氟尿嘧啶為主的化療方案後並未見明顯作用。迄今為止，化療的確切價值尚不能肯定，有待於進一步積累資料。
九、總結：
臍尿管癌是一種少見的惡性腫瘤。由於腫瘤發病位置隱匿、潛伏期長、易於膀胱外浸潤和局部復發，故而預後較差。最常見的組織學類型是腺癌，多數可分泌粘液，這一點對診斷有幫助。常見的症狀有血尿、腹痛、排尿刺激症狀和腹部腫物等，但無特異性。診斷主要依靠膀胱鏡檢和影像學檢查。最典型的影像學特徵是膀胱頂部可見充盈缺損及點狀鈣化。膀胱鏡檢時常可在膀胱頂部或前壁見到腫瘤，活組織檢查可確診。只要腫瘤侷限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經具備臍尿管癌的診斷標準。鑑別原發性膀胱癌和臍尿管癌很困難，單純依靠膀胱鏡和臨床表現很難做到，需藉助於B超、CT等影像技術和組織活檢進行鑑別。臍尿管癌的臨床分期系統多種多樣，目前得到公認的分期系統是由Sheldon等於1984年提出的。臍尿管癌的治療要點是控制局部病變，以手術治療為主。術式的選擇存在爭議，由於文獻顯示根治性膀胱全切除術並不能提高病人的生存率，因此擴大性膀胱部分切除術越來越受到大家的推崇。至於放療和化療，由於目前積累的經驗尚少，其確切價值還不能肯定。多變量分析結果顯示，腫瘤分期和組織學分化程度與臍尿管癌的預後有密切相關性，可以作為預後因素。
