目的 總結探討破裂椎動脈夾層動脈瘤的臨床特點及急診介入治療技術。方法回顧分析20例破裂椎動脈夾層動脈瘤的臨床表現、影像學特點及介入手術治療經過。結果20例破裂椎動脈夾層動脈瘤多以自發性蛛網膜下腔出血（或合併腦積水）為主要臨床表現，13例（61.9％）DSA造影表現為串珠徵；20例中有18例對側椎動脈發育良好的病例採用夾層動脈瘤栓塞聯合載瘤動脈閉塞的手術方式，生存率達94.4％（17/18），隨訪未見閉塞血管再通或動脈瘤復發。結論對破裂椎動脈夾層動脈瘤急診行動脈瘤栓塞聯合載瘤動脈閉塞是一種安全有效的辦法之一。
近年來隨著血管內治療技術的不斷成熟，越來越多的破裂椎動脈夾層動脈瘤（Vertebral
artery dissecting aneurysm，VADA）通過介入手段得到了有效救治。但目前尚缺乏統一的治療標準，尤其對累及重要分支的椎動脈夾層動脈瘤，介入方式的選擇仍存在一定爭議。我們自2008年1月至2010年12月期間共收治20例出血性VADA，其中18例健側椎動脈發育良好的VADA通過夾層動脈瘤栓塞聯合載瘤動脈閉塞的方法取得良好效果，現報告如下。
資料和方法
1.一般資料：男12例，女8例，年齡35~64歲，平均54.3歲。入院時狀況：Hunt-Hess分級：1級2例，2級6例，3級6例，4級4例，5級2例；均以不同程度的蛛網膜下腔出血為首發症狀，11例出現蛛血返入第三、四腦室及側腦室，其中4例合併急性梗阻性腦積水。術前出現呼吸、心跳等生命體徵不穩定並行氣管插管者3例。
2.影像學資料：本組病例中16例行DSA前急診行CT血管造影（CTA）檢查明確診斷，另4例（H-H分級4-5級，生命體徵不平穩者）直接行造影檢查。所有椎動脈夾層動脈瘤的診斷均經DSA證實，其中13例（61.9％）表現為偏心性動脈瘤樣擴張伴近（或遠）端血管狹窄，即串珠徵（或稱“珠線徵”），5例（28.6％）表現為梭形動脈擴張，2例（9.5％）表現為雙腔徵。所有患者均經DSA造影顯示病變側椎動脈（VA）、小腦後下動脈（PICA）、小腦前下動脈（AICA）、小腦上動脈（SCA）的走行、粗細及溝通吻合情況，同時明確對側VA、後交通動脈的發育情況以及椎基底動脈結合部與病變間的關係。根據與PICA的位置關係將夾層動脈瘤分為三類：病變位於PICA以近8例，位於PICA以遠10例，病變累及或包繞PICA起始部2例。
3.手術方式：全部病例於發病24小時內接受造影及夾層動脈瘤栓塞聯合載瘤動脈閉塞治療。4例合併急性梗阻性腦積水的患者中有2例在介入治療前先行腦室外引流術，另2例行介入治療後即刻行腦室外引流；另有3例術後併發交通性腦積水的患者接受腦室心房或腦室腹腔分流術。
介入治療在全麻下進行，利用Seldinger技術穿刺雙側股動脈並置血管鞘。將導引導管置於病變側椎動脈，造影明確病變與PICA的位置關係，並以Hyperform球囊（EV3）臨時阻斷該側椎動脈，重點觀察該側PICA的血流充盈情況（圖1、圖3）；此外需行健側椎動脈造影，如對側椎動脈較病側明顯細小甚至終止於小腦後下動脈，則不考慮行臨時球囊閉塞病側椎動脈以及犧牲椎動脈的治療方式（本文中圖2即因對側椎動脈終止於PICA而無法閉塞病側椎動脈，最終選擇支架治療）。如閉塞椎動脈後PICA及後循環充盈良好（本組病例中共18例符合），則決定行病變側VADA栓塞及椎動脈閉塞。撤出球囊，利用微導絲將微導管置入VADA動脈瘤腔，利用彈簧圈將動脈瘤腔疏鬆填塞後將微導管撤至瘤體近端椎動脈內，對病變近側椎動脈局部進行彈簧圈閉塞，閉塞範圍儘量短而緻密，直至椎動脈完全閉塞；術畢雙側椎動脈再次造影確認動脈瘤不再顯影，閉塞椎動脈無再通以及對側椎動脈的代償供血情況。栓塞過程中應注意避免彈簧圈影響PICA及基底動脈、脊髓前動脈等重要血管。
結果
18例行夾層動脈瘤填塞及載瘤椎動脈閉塞的病例手術均獲成功，術中未發生動脈瘤破裂，術後未出現再出血。除1例患者術後併發嚴重肺部感染而死亡外，其餘患者均存活，存活率為94.4％（17/18）。術後2例失訪，其餘15例患者通過住院複查、門診複診以及電話方式均獲隨訪，隨訪時間3月至12月。其中GOS評分：1分（死亡）1例，2分（植物生存）1例，3分（重度殘疾）2例，4分（輕度殘疾）3例，5分（恢復良好）11例。15例獲隨訪的患者術後3個月及1年的DSA複查均未見閉塞動脈及動脈瘤再通、血管狹窄等。
討論
顱內椎動脈夾層動脈瘤的年發病率約為1-1.5/10萬人，平均發病年齡在50.29~55.2歲左右[1]，多以出血為首發症狀[2]，且再出血死亡率高，易合併腦積水或出現腦幹功能衰竭引起病情急劇惡化，因此多需急診處理。
目前DSA仍是這一疾病的主要影像學診斷標準；同時CT血管造影技術（CTA）及MRI技術（包括MRA）隨著敏感性及特異性的不斷提高已能為診療提供豐富信息[3]。因此我們術前儘可能行急診CTA檢查，為疾病的初篩及治療方向的選擇提供一定參考。
椎動脈夾層動脈瘤的典型影像學特點包括：串珠徵、雙腔徵、壁間血腫、梭形動脈擴張等。其發生緣於各種原因引起動脈血管內膜撕裂形成流入道，血流不斷進入破裂口形成血管壁夾層，如病變沿中膜與外膜間蔓延則向外形成偏心型或梭形擴張的假性動脈瘤，而沿內膜與中膜之間擴散則向內壓迫造成了血管狹窄等缺血表現[4]。本組病例中60％（12/20）椎動脈夾層動脈瘤DSA造影表現為上述梭形擴張或偏心型擴張伴遠近端血管狹窄，但雙腔徵則較少見（圖2）。
目前對已破裂出血的VADA多主張進行積極手術治療以減少再出血降低死亡率 [2]。其中血管內治療技術包括所謂“破壞技術”（deconstructive technique）和“重建技術”（reconstructive technique）兩種[5]。前者主要通過球囊或彈簧圈閉塞犧牲載瘤動脈以達到阻斷夾層血流降低再出血風險的目的[6]，但單純栓塞載瘤動脈仍存在再出血風險[7]。重建技術則是在利用支架技術保留或重建載瘤動脈基礎上對病變部分進行治療，包括支架輔助下動脈瘤填塞、單純支架技術以及覆膜支架技術[4,8,9]等；儘管支架技術治療VADA近年來報道較多，但也不能完全規避術中、術後動脈瘤再破裂出血的風險[10]，且對破裂出血VADA的急診處理還應考慮到使用支架後必須服用抗血小板藥物帶來的不利影響 [11,，12]，如本組病例中有4例急性期合併梗阻性腦積水、3例術後出現交通性腦積水而行腦室外引流或分流手術，如使用支架後服用抗血小板藥物勢必將增加外科處理的出血風險。
故我們認為對破裂夾層動脈瘤進行栓塞的同時閉塞載瘤動脈是預防VADA再出血的最可靠辦法之一[13]。由於椎動脈夾層多為血管壁沿血流方向的順行撕裂，這一治療方式不僅避免了順向血流對薄弱瘤壁的直接衝擊，也減少了對載瘤動脈上夾層流入道的繼續衝擊和撕裂，最大程度降低了術後夾層復發或再出血的風險，存在夾層遠期癒合的可能，本組共15例得到影像學隨訪的病例術後1年內均未見明顯復發，仍處遠期隨訪過程中。
在進行夾層動脈瘤栓塞聯合載瘤動脈瘤閉塞時應當注意以下幾個方面：首先，由於破裂VADA多起病急、進展快，難以實施術前球囊閉塞實驗，因此多有賴於術中造影及臨時球囊阻斷椎動脈進行充分評估，評估內容應特別注意[14]：①健側椎動脈及後交通動脈的發育情況：如球囊閉塞病變側椎動脈後健側椎動脈顯示發育完全，椎基底動脈顯影良好，尤其在健側後交通動脈較粗大的情況可考慮閉塞病變側的載瘤動脈，而當健側椎動脈發育不良時則應慎重或選擇其它治療方式如手術建立側枝循環或運用支架輔助技術等[13]；②病變側PICA是否受累及與夾層動脈瘤的位置關係：包括夾層動脈瘤位於PICA近段、遠端或累及PICA三種情況；③病變側AICA及SCA的粗細及是否與PICA的蚓支之間存在溝通，以判斷一旦影響PICA時術後發生缺血的嚴重程度。
其次，在健側椎動脈發育完全的情況下，如VADA未累及PICA，則考慮栓塞動脈瘤的同時閉塞該側椎動脈，如VADA位於PICA以近則閉塞椎動脈後PICA由對側椎動脈返流代償供血（圖1），如位於PICA以遠則由近端椎動脈供血；應當注意的是瘤腔內彈簧圈填塞不必過於緻密而只需行疏鬆填塞，防止夾層部分因彈簧圈填充而撕裂不斷增大發生破裂，而瘤腔近端椎動脈則需緻密填塞以防止順向血流對夾層的衝擊，而在此過程中，我們通常使用膨脹圈或長的柔軟圈進行血管內閉塞可較好地將彈簧圈侷限於較短距離的血管腔內，不僅填塞更加緻密，術後重要分支血管如脊髓前動脈的閉塞可能也大大降低。
此外，對VADA累及PICA的病例一直是VADA的治療難點之一，應當視情況而定（見圖3），如動脈瘤累及PICA起始部，我們通常將動脈瘤近端VA進行緻密栓塞以阻斷夾層內的血流衝擊，部分病例可通過球囊保護PICA起始部的方式行動脈瘤腔內部分填塞以確保PICA開口部通暢並仍可經對側VA返流代償供血，最終使夾層再破裂出血的可能降低，並有一定自愈可能，隨訪觀察亦得以證實[15]；動脈瘤體包繞PICA主幹的情況十分少見但處理十分棘手，儘管極個別報道認為對閉塞PICA的耐受可能超過通常預期，但多數學者仍認為閉塞PICA可能造成2/3左右的病例出現術後嚴重的缺血併發症，因此對於這一少見情況即便急診仍應當儘量避免犧牲PICA[16]。
