腎上腺腫瘤，腎上腺由皮質和髓質構成。皮質約佔腺體的80-90％,由外至內可分為：球狀帶，約佔皮質的15％，主要分泌鹽皮質激素並受腎素―血管緊張素系統的調節；束狀帶最厚，約佔皮質的75％，主要分泌糖皮質激素；網狀帶與髓質相接，約佔皮質的10％，可產生雄激素和雌激素。束狀帶、網狀帶是一個整體，受垂體分泌的促腎上腺皮質激素（ACTH）的調節。髓質位於腺體中心，髓質細胞，又稱嗜鉻細胞，分為：產生去甲腎上腺素細胞（80％）和產生腎上腺素細胞（20％）。
腎上腺腫瘤根據來源和部位分為皮質和髓質腫瘤。皮質腫瘤主要包括髮生在束狀帶和網狀帶的庫欣腺瘤、腺癌和發生在球狀帶的醛固酮腺瘤、腺癌。髓質腫瘤主要是嗜鉻細胞瘤。此外，還有不具備內分泌功能的非功能性腎上腺腫瘤，如腎上腺囊腫、腎上腺髓性脂肪瘤、神經母細胞瘤等。
1、病因、發病機制：腎上腺腫瘤原因不清楚。有報道ACTH刺激與腫瘤的關係；P53基因丟失、突變、重組、失活與腎上腺癌瘤的關係；17P染色體等位基因缺失與腎上腺皮質癌相關等。
2、診斷和鑑別診斷
對腎上腺皮質腫瘤的診斷分兩步：第一步，先確定是否存在皮質醇增多症或醛固酮增多症；第二步，確定是哪一種腫瘤引起。門診多由症狀或體檢發現佔位而進一步檢查。庫欣綜合徵如臉圓紅、向心性肥胖、寬大紫紋、多血質、皮膚薄、下肢變細等，行ACTH、24hUFC、血F節律以及血壓監測等，腎上腺薄掃CT+三維重建；合併高血壓及低血鉀所致的軟癱乏力等多行醛固酮增多症篩查，臥立位試驗檢測腎素、血管緊張素及醛固酮的水平，同樣行腎上腺薄掃CT檢查；有嚴重持續或陣發性高血壓、心悸、出冷汗和頭暈等症狀者，不除外嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤，需測定24h尿兒茶酚胺或血MN和NMN，功能定位可行MIBG顯像或奧曲肽顯像。
（1）庫欣腺瘤：如上有典型的臨床表現。確定皮質醇症需做小劑量地塞米松抑制試驗。標準兩日試驗：服藥前一天，收集24小時尿標本（通常從上午8時至次日上午8時）測17-OHCS，遊離皮質醇及肌酐。收集完尿液後開始服用地塞米松，0.5mg/次，每6小時一次，連服用8次。繼續收集尿液，最後一次口服地塞米松6小時後尿標本收集完畢，可採血測皮質醇及ACTH（也可以不採血）。比較服藥前一天及服藥第二天24小時尿17-OHCS或UFC含量，正常反應為服藥第二天，17-OHCS低於6.9umol/24小時尿（2.5mg/24小時尿），或UFC〈55nmol/24小時尿（20ug/24小時尿）。根據北京協和醫院資料，以17-OHCS為指標，其符合率為84.7％；以UFC為指標，其符合率為89.7％。單日過夜法：即在23點30分至24點之間頓服地塞米松1.0mg或1.5mg，測對照日及服藥次日上午8時血漿皮質醇。若服藥後上午8時血皮質醇低於140nmol/L（5ug/dl）為被抑制。皮質醇症患者不被抑制。過夜法符合率90％。本試驗對皮質醇症具有重要價值。在確定診斷時需排除大量應用糖皮質激素或ACTH引起的醫源性皮質醇症、長期飲用酒精飲料引起的假性庫欣綜合徵以及單純性肥胖症等。
目前，就國內條件來說，大劑量地塞米松抑制試驗仍然是病因鑑別診斷的最主要手段，可靠性約80％。方法與兩日法小劑量地塞米松抑制試驗相同，只是把口服地塞米松劑量由每次0.5mg增加到2mg即可。正常人24小時尿17-OHCS抑制到6.9umol/24小時尿（2.5mg/24小時尿），尿遊離皮質醇低於28nmol/24小時尿，血皮質醇和ACTH濃度低甚至測不出。庫欣綜合徵患者，尿17-OHCS及遊離皮質醇明顯被抑制，大多數被抑制達50％或更多，原發性腎上腺皮質腫瘤及異位ACTH綜合徵患者不能被抑制。血ACTH及相關肽N-POMC測定對於ACTH依賴型、非依賴型的鑑別近於100％的可靠性。正常值（放免法）：血漿ACTH：上午8時 2.31-18pmol/L（10.5-82pg/ml）；下午4時 1.7-16.7pmol/L（7.6-76pg/ml）；午夜0-8.7pmol/L（0-39.7pg/ml）。血漿N-POMC基礎值≤100pg/ml血漿或≤182.9±78.2pg/ml血清。腎上腺皮質醇瘤或癌患者血ACTH被抑制到正常值以下。ACTH依賴性皮質醇症均高於正常或在正常範圍內，其中異位ACTH綜合徵患者血漿ACTH水平一般都高於100pg/ml，個別超過1000pg/ml，約60％患者超過300pg/ml。
對於血ACTH和/或N-POMC水平低於正常，大劑量地塞米松試驗不被抑制者，必須經腎上腺CT掃描以確定是否由有腫瘤。CT掃描對腎上腺佔位性病變的陽性發現率，幾乎可達100％。此外，放射核素檢查，如131I-標記膽固醇靜脈注射後腎上腺區顯影及PET，特異性強，準確率高，但尚未普遍應用。在採用CT、放射核素等方法不能得到正確診斷時，特別是腎上腺微小腫瘤的定位，甚至定性，常需採用高選擇性腎上腺動、靜脈造影的方法。
腎上腺腺瘤和腺癌的鑑別一般不難，CT表現不一樣。腺瘤CT表現：病側腎上腺增大，形態失常。在腎上腺部位可見圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，有完整包膜，腫瘤的密度可為等密度或低密度，一般均勻，庫欣腺瘤大小約2-100px，中等度強化，對側腎上腺表現正常或萎縮較小。腺癌CT表現：密度不均勻，體積相對較大，邊緣不整齊且有鈣化，容易侵犯鄰近組織、器官，常有淋巴及血管受侵。如有轉移，則肯定為惡性。24小時尿17-KS測定對鑑別兩者有特殊價值。正常值：女性 17-52umol/24小時尿（5-15mg/24小時尿）；男性 34-69umol/24小時尿（10-20mg/24小時尿）。良性腫瘤正常或偏低，惡性腫瘤可超過正常值數倍。
（2）產生醛固酮的腎上腺皮質腺瘤、腺癌（又稱為醛固酮瘤、惡性醛固酮瘤）
臨床上有以下情況需考慮原醛症：①兒童、青少年患高血壓；②高血壓經降壓治療後效果不明顯；③高血壓伴有自發性低血鉀或容易促發低血鉀者；④高血壓伴有周期性麻痺或肌無力，且麻痺發作後仍有低血鉀或心電圖有低血鉀表現者。
當懷疑是原醛症時進一步行實驗室檢查：①血鉀 血鉀偏低，平均值為2.24mmol/L，最低者為1.4mmol/L。也有一部分人呈間歇性低血鉀；②血鈉 往往正常或略高於正常。平均值為142.7mmol/L；③血CO2CP 一般正常高值或高於正常，晚期伴有腎功能障礙者可以不高； ④尿鉀 24小時尿鉀排洩量一般超過30mmol/24小時，文獻報告尿鉀平均54.9 mmol/24小時；⑤血醛固酮 如大於186.6umol/L，則有診斷價值；⑥血漿腎素活性 原醛症者腎素活性不超過2.46mol/L.h（3.0ng/ml.h）；⑦醛固酮抑制試驗 本試驗是確診原醛症的關鍵。常用檢查方法採用口服氯化鈉。試驗前需停用一切影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統的藥物。開始前留取24小時尿測定醛固酮、鉀、鈉、肌酐、皮質醇，同時抽血測定血鉀、醛固酮、皮質醇、腎素活性。每天氯化鈉攝入總量10-12g，共4-5天。最後清晨抽血及留24小時尿重測上述指標。如尿鈉排洩量超過200mmol/24小時，則試驗比較可靠。整個試驗過程需繼續補鉀。正常人尿醛固酮排出量被抑制到27.7-38.8nmol/24小時（10-14ug/24小時）以下。原醛症病人，血漿醛固酮水平仍在554pmol/L（20ng/dl）以上，尿醛固酮值在38.8nmol/24小時（14ug/24小時）以上。總之，高血壓患者，如醛固酮分泌增多、有自發性低血鉀合併高尿鉀、血漿腎素活性降低，高醛固酮分泌不被高鈉飲食抑制，而糖皮質激素分泌正常者，即可確診為原醛症。
原醛症95％為腺瘤和特發性皮質增生。所以病因鑑別主要是腺瘤和特發性增生之間的鑑別。①體位試驗及血漿18-羥皮質酮測定：特發性皮質增生血醛固酮水平在站立試驗後至少增加33％，而腺瘤則無明顯增加。立位試驗準確性85％。清晨8時血漿18-羥皮質酮值：腺瘤超過100ng/dl，特發性皮質增生則少於100100ng/dl，準確率80％。②賽庚啶試驗 口服賽更庚啶8mg，於服藥前後每半小時取血一次，共4次，歷時2小時，測血漿醛固酮。大部分特發性皮質增生患者血漿醛固酮下降4ng/dl以上，或較基值下降30％以上，多數病人在服藥後90分鐘下降最明顯，平均下降約50％。醛固酮瘤患者血漿醛固酮無變化。③CT掃描 是檢診醛固酮瘤的首選方法。特發性皮質增生表現為雙側腎上腺大小正常或增大；腺瘤單發，多在一側，大小約1-50px，強化程度低，薄層（8.75px）掃描CT對25px以上瘤體檢出率高達90％。④同位素碘化膽固醇掃描 是目前國內正在普遍應用的診斷方法，準確率70-90％。腺瘤比正常腎上腺攝取較多的放射性標誌物，掃描儀上顯示一個放射性濃集的熱區，用地塞米松後不被抑制，而皮質增生攝取量正常，可被地塞米松抑制，皮質癌不顯示。⑤腎上腺靜脈插管取血 腎上腺靜脈採血檢測醛固酮和皮質醇其正確率幾乎達100％，但它是創傷性檢查，導管插入需高度技巧，因此不作常規檢查，只有上述檢查不能鑑別增生還是腫瘤時才進行。腎上腺惡性醛固酮瘤極少見，約佔原醛症1％。目前國際上報道不足50例，國內已發現6例。由於該病罕見，診斷、治療均缺乏經驗，癌腫細胞除分泌大量醛固酮外，往往同時分泌糖皮質激素，因而可見相應臨床症狀出現，病理學上單憑細胞學檢查往往難以作出肯定診斷，只有確實證明血管、包膜有真性細胞浸潤或特徵性厚壁血管才能確定診斷。發現血行轉移，診斷無困難。
2、嗜鉻細胞瘤
（1）定性診斷：嗜鉻細胞瘤典型的臨床表現就是高血壓，血壓呈不規則波動，範圍較大，或呈陣發性發作，或呈持續性高血壓，或呈持續性高血壓伴陣發性加劇，平均舒張壓≥14Kpa（150mmHg），一般降壓藥無效或呈反常性反應，應考慮到嗜鉻細胞瘤的可能性，需進一步檢查。
藥理學試驗：主要有組織胺激發試驗和酚胺唑啉試驗。由於兩種試驗存在的危險，如高血壓微象、血壓下降、心跳驟停等，國內外已有逐步放棄應用的趨勢。
髓質激素的測定：
①24小時尿中兒茶酚胺含量 正常成人男為258-891nmol/日，女為239-806nmol/日。本症患者的24小時尿內含量可比正常值高出10-100倍。有醫院測24小時尿內香草基杏仁酸（VMA）含量，對診斷也有幫助。近年來 測定metanephrine的含量，假陰性率僅4％。
②血內髓質激素含量測定 血漿內髓質激素含量甚微，甚不穩定，頗難測定，尚未普遍應用於臨床。各家測定的正常值也有所差異。一般所公認的範圍是去甲腎上腺素為8.87-32.5nmol/L，腎上腺素為0.98-5.16nmol/L。本症的去甲腎上腺素值可顯著升高。
（2）定位診斷
B超檢查：此項技術對腎上腺區嗜鉻細胞瘤的定位檢診比較準確，可顯示圓形或卵圓形腫瘤影，與周圍組織分隔，有清楚的包膜。其定位形態準確率可達到89-97％，是一項較好而簡便的篩選性檢診方法。
CT、MRI掃描：對懷疑有嗜鉻細胞瘤患者診斷價值極高。CT表現為圓形或卵圓形，可見分葉狀，邊界清楚，呈腎上腺區實質性腫塊，CT值30-60Hu，體積大者多有中央液化壞死灶。惡性嗜鉻細胞瘤少見，CT表現為瘤體大、外形不規則、密度不均勻及侵犯鄰近器官和下腔靜脈、包埋腹主動脈等徵象。CT診斷準確率95％以上。MRI表現總的形態與CT相似，有人認為特別是對腎上腺外嗜鉻細胞瘤檢查手段來說，MRI優於CT。
同位素碘苄胍顯像（MIBG）被用於嗜鉻細胞瘤的周身探查與診斷，確診率高達90％。行全身掃描時，既可顯示腎上腺外或腹部以外的腫瘤，又能追蹤轉移癌，比CT優越。
PET-CT是一種新的放射核素技術。PET具有發現常規診斷技術不能找到的原發腫瘤的能力，在腎上腺疾病診斷中尤其良惡性鑑別中有意義。
（3）鑑別診斷
良、惡性嗜鉻細胞瘤的鑑別 良性佔絕大多數，約90％。僅根據病理切片的組織學表現確定腫瘤的良惡性是比較困難的。惡性嗜鉻細胞瘤的診斷，只能是在沒有胚胎殘存神經節細胞的臟器，如肝、肺、腦、骨和淋巴等有腫瘤生長，或原發瘤局部復發。浸潤延及非神經系統組織時乃可成立。
各種原因引起的高血壓病 苄胺唑啉試驗。兒茶酚胺及VMA測定等有助於鑑別。
3、治療及預後
所有腎上腺腫瘤只要有外科手術指徵，都應積極手術切除腫瘤。對於有嚴重併發症不能耐受手術、惡性腫瘤已發生轉移者，應行藥物治療、化療、放療等。
（1）庫欣綜合徵腺瘤、腺癌：由於腫瘤自主分泌皮質激素，ACTH受抑制，腫瘤外腎上腺皮質和對側腎上腺皮質萎縮，因此手術日和手術後需補充糖皮質激素。腺瘤手術切除效果佳，預後好。腺癌病史短，發展快，肺、肝、淋巴結轉移多見，確診2/3病例已有局部浸潤，抗癌藥物療效不佳，術後5年存活率25％。即使根治術，5年存活率25％。治療方案：①如不能行根治術，應儘可能廣泛切除腫瘤組織，縮小腫瘤體積，增加藥物劑量，延長存活時間。即使出現轉移，如有條件，再次手術；②雙氯苯二氯乙烷 （O,P-DDD）米託坦 是一種腎上腺皮質激素分解藥物，可達到藥物法腎上腺切除作用；③局部放療 該法目前還存有爭議；④腎上腺皮質激素合成酶抑制劑 如氨基導眠能、甲吡酮、酮康唑等，對改善庫欣綜合徵症狀有好處。⑤長春新鹼、氟尿嘧啶、環磷酰胺等抗癌藥，可單用或聯用；⑥干擾素、白細胞介素等免疫製劑均可應用，但療效不肯定。
（2）原醛腺瘤、腺癌 由於腫瘤自主分泌醛固酮造成病人低血鉀、高血鈉、高血壓，術前應補鉀、低鈉飲食及應用醛固酮拮抗劑（螺內酯），使病人血電解質恢復正常、血壓下降。雙側腎上腺切除則需補充皮質激素。腺瘤手術切除療效佳。歐洲近年報告治癒率高達80-90％。腺癌病例數極少，其3-5年治癒、生存率尚無確切的統計報告。
（3）嗜鉻細胞瘤：充分有效的術前準備是降低或消除手術死亡的關鍵。嗜鉻細胞瘤所分泌的大量去甲腎上腺素及腎上腺素不間斷輸入身體後，使整個血管床長期處於緊縮病態，血容量銳減。當腫瘤摘除後，血管突然鬆弛擴張，使血管容積與血容量極不相稱，因而立即發生危險且頑固的低血壓，並可由此招致死亡。基於這一病理機制變化，目前對嗜鉻細胞瘤的術前準備，主要採用α-受體阻滯劑：酚苄明或多沙唑嗪。術前應控制血壓力求達到正常範圍，心率不宜超過90次/分，紅細胞壓積45％左右。擬作雙側腎上腺切除，尚需術後補充糖皮質激素。術中應儘量將腫瘤連同包膜及周圍組織完整切除，以免腫瘤殘留、復發。腫瘤可能多發，特別是兒童、有家族傾向者或多發內分泌瘤病患者，術中應注意探查嗜鉻組織分佈區域，特別是在切除腫瘤後血壓仍難以控制者。術中應操作輕柔、細緻，力爭早期結紮瘤體供應血管，避免擠壓腫瘤，以減少兒茶酚胺釋放入血引起高血壓。術後應嚴格控制好血壓、心律紊亂。如術前、術中處理得當，術後一般不需依賴去甲腎上腺素維持血壓。對於無手術指徵的病人，除MIBG治療外，應用藥物來控制血壓、心率，主要有α-腎上腺素能受體阻滯劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑及血管緊張轉換酶抑制劑等。化療、放療效果不太滿意。嗜鉻細胞瘤的預後和年齡、腫瘤的良惡性及家族史等諸多因素有關。良性腫瘤切除後，多數患者血壓很快降至正常，但血漿和尿兒茶酚胺及其代謝產物可能數天乃至1個月內仍較高。20-30％患者可因長期高血壓引起心血管、腎臟或腦部併發症而不能完全恢復，但可用常規降壓藥物控制。5年生存率96％以上，而惡性腫瘤僅為44％。對惡性腫瘤應長期隨訪一旦復發，應儘可能再次手術，提高療效。
