甲狀腺結節-1的診治

　　甲狀腺結節（thyroid nodules）是臨床醫生經常碰到的一個問題，曾估計成人中約4％可發生甲狀腺結節。甲狀腺結節有良性與惡性之分。良性中主要包括結節性甲狀腺腫（nodular goiter）、甲狀腺腺瘤（thyroid adenomas）等；惡性的甲狀腺結節則以甲狀腺癌（thyroid carcinoma）為主，另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤等。惡性病變雖然不常見，但是術前難以鑑別，最重要的是如何避免漏診癌腫。據屍體解剖材料報道，在甲狀腺中，組織學上的微小惡性腫瘤的發病率可高達17％。在臨床上，甲狀腺癌的發病數每年每百萬人中有39例（3.9/10萬人口）。
　　甲狀腺是位於人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部。左右兩葉位於喉下部與器官上部的兩側面。上端自甲狀軟骨的中點，下端至第6氣管軟骨環，有時達胸骨上窩或胸骨後。
　　結節性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由瀰漫性甲狀腺腫演變而成，屬於單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個方面：
　　1、缺碘：是地方性甲狀腺腫的主要原因之一。流行地區的土壤、水和食物中的碘含量和甲狀腺腫的發病率成反比，碘化食鹽可以預防甲狀腺腫大等事實均可證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。另外，機體對甲狀腺激素的需要量增多可引起相對性碘不足，比如生長髮育期、懷孕、哺乳、寒冷、感染、創傷和精神刺激等，可加重或誘發甲狀腺腫。
　　2、致甲狀腺腫物質：蘿蔔族食物含有硫脲類致甲狀腺腫物質，黃豆、白菜中也有某些可以阻止甲狀腺激素合成的物質，引起甲狀腺腫大。土壤、飲水中鈣、鎂、鋅等礦物質含量，對甲狀腺腫的發生也有關係，有的流行地區除了碘以外，也缺少上述各種元素，也有些地區甲狀腺腫的發生率和飲水的硬度成正比。藥物如硫氰化鉀、過氯酸鉀、對氨基水楊酸、硫脲嘧啶類、磺胺類、保泰松、秋水仙素等，可妨礙甲狀腺素合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。
　　3、激素合成障礙：家族性甲狀腺腫的致病原因在於遺傳性酶的缺陷，造成激素合成障礙，如缺乏過氧化酶、脫碘酶，影響甲狀腺素的合成，或缺乏水解酶，使甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發生困難，均可導致甲狀腺腫。這種先天性缺陷屬於隱性遺傳。
　　4、高碘：少見，可呈地方性或散發性分佈，其發病機制為過量攝入的碘導致TPO的功能基因過多佔用，從而影響酪氨酸碘化，碘的有機化過程受阻，甲狀腺代償性腫大。
　　5、基因突變：此類異常包括甲狀腺球蛋白基因外顯子10的點突變等。
　　臨床表現
　　結節性甲狀腺腫的女性發病數較男性高。一般都發生在青春期，在流行地區常出現於入學年齡。甲狀腺腫大小不等，形態不同。初期瀰漫性腫大，兩側常對稱；後期形成結節時，雙側常不對稱。結節性甲狀腺腫可伴發囊性變，若併發囊內出血，結節可在短期內迅速增大而引起疼痛。腺體表面一般較平坦，質軟；吞嚥時，腺體隨著喉和氣管上下移動。
　　結節性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎代謝率正常；但當結節較大時，可壓迫氣管、食管、血管、神經等而引起相應的症狀。
　　疾病治療
　　青春期的甲狀腺腫大多可自行消退。對缺碘所導致的甲狀腺腫，現在已經很少用碘化物，取而代之的是適量甲狀腺激素製劑，以抑制過多的內源性TSH分泌，補充內生甲狀腺激素的不足，達到緩解甲狀腺增生的目的，適用於各種病因引起的甲狀腺腫，尤其是病理改變處於發生膠性甲狀腺腫以前，可以有顯著效果。服用過多的碘化物可以導致甲狀腺功能的紊亂。能查明致甲狀腺腫物質，並避免之，自然是十分有用的。
　　1）、甲狀腺激素：幹甲狀腺製劑常用量為每天90-180mg，療程一般3-6個月，停藥後如有復發可以重複治療，以維持基礎代謝率正常範圍；左旋甲狀腺素（優甲樂）對於早期階段的年輕患者，可每天100ug治療，第二個月增加值每天150-200ug，血清TSH濃度測定可以估計甲狀腺受抑制的程度。年齡較大或者長期患多結節性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進行血清高敏感性TSH濃度測定或TRH興奮實驗，以確定是否存在明顯的功能上自主性，若基礎TSH極低或測不出以及TSH對TRH反應低下或缺如，則提示功能自主性，不宜採用左旋甲狀腺素進行抑制性治療，若能排除功能上自主性，可採用左旋甲狀腺素治療，開始劑量每天不應超過50ug，以後逐漸增加劑量，直至TSH值達到抑制終點值。結節性甲狀腺腫對於左旋甲狀腺素的反應不如瀰漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進一步腫大的作用。
　　2）、碘補充：對單純缺碘者補碘應是合理的，補充後甲狀腺即可見不同程度的回縮。可選用的製劑有複方碘口服液（Lugol液）、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。
　　3）、中醫藥治療：化痰軟堅法：僅見頸部粗大，無特殊自覺症狀者屬於氣鬱痰結證，治宜化痰軟堅，可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外，適當進食海帶、海蜇皮等海產或含碘豐富的食物。
　　4）、手術治療指徵：？壓迫氣管、食管或喉返神經引起臨床症狀者；？胸骨後甲狀腺腫；？巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；？結節性甲狀腺腫繼發有功能亢進者；？結節性甲狀腺腫懷疑惡變者。