嬰兒膽汁淤積性黃疸是指結合膽紅素升高引起的黃疸，它具有潛在的危險因素，意味著肝膽功能的異常。早期發現膽汁淤積性黃疸，及早、正確診斷黃疸的病因，對於疾病的治療和預後有重要意義。
一、病因
膽汁淤積性黃疸需要及時診斷和治療。區分患兒為膽汁淤積性黃疸還是非膽汁淤積黃疸具有重要意義。
1月齡膽汁淤積性黃疸的最常見原因是膽道閉鎖和嬰兒肝炎，其它原因還有：a1抗胰蛋白酶缺乏症、肝外膽道阻塞，如膽總管結石、膽囊管囊腫；代謝異常，如酪氨酸血癥、半乳糖血症、甲狀腺功能低下；膽汁酸代謝的先天缺陷；Alagille綜合症；Citrin缺陷、感染；以及其它少見疾病。
其中由細菌性敗血症、半乳糖血症、全垂體功能減退或結石引起的黃疸，為急性起病，容易引起醫生和家長的警惕，從而得到早期診斷和治療。值得注意的是，有一部分膽汁淤積性黃疸患兒因為表現良好，生長正常，往往被認為是生理性黃疸或母乳性黃疸。這些患兒如能及時就診、得到及早治療，可改善病情，避免併發症。尤其膽道閉鎖患兒，如果在45-60天內實施手術，可以重建膽汁流、達到肝臟最長期存活。
二、對黃疸患兒的初步評估
1、黃疸，白色大便和/或深色尿液提示可能存在膽汁淤積性黃疸
嬰兒排出白色便提示可能存在膽汁淤積，尤其持續白便具有高度特異性。值得注意的是，有文獻報道少數新生兒雖排出白色大便，但白便次數少於3次，經檢查，這些新生兒並不存在肝臟疾病。由於疾病的動態性，部分患兒可能在疾病早期大便顏色無異常，如膽道閉鎖患兒早期為不完全閉鎖，可能大便顏色正常。而且由於導致黃疸的病因不同，大便顏色也不相同。
深色尿液也是結合膽紅素升高的一個非特異性表現。
如果健康足月新生兒黃疸伴白便或黃疸持續存在超過3周齡時，應進一步檢測結合膽紅素是否升高。
2、總膽紅素和直接膽紅素的測定
結合或非結合膽紅素升高均可導致嬰兒黃疸，因此檢測分析血清膽紅素對於區分黃疸病因具有重要作用。
2周齡嬰兒發現黃疸，應該檢測總膽紅素（TB）和直接膽紅素（DB）以進行臨床評估。母乳餵養的患兒如果無其它病史（沒有深色尿和淺色大便），體檢正常，並能夠確切監護，可以在3周齡時複診。如黃疸持續存在，則進行總膽紅素和直接膽紅素的測定。TB<5mg/dL時， DB>1.0mg/dL；或TB>5mg/dL, DB佔TB的比例>20％均為異常。
三、對結合膽紅素升高的嬰兒的初步評估
結合膽紅素升高表明存在膽汁淤積，需要對病因進行完整的診斷性評估。評估的目標是：確定膽汁淤積的病因，至少要能排除膽道閉鎖。
1、半乳糖血症和甲狀腺功能低下患兒，應評估或重複進行新生兒篩查，這些疾病需要儘快處理以避免後遺症。此外應該注意到，膽汁淤積症患兒儘管得到確診，仍然有存在其它疾病的可能性。如果按照初步診斷經適當治療後黃疸仍不緩解，應當考慮應用其它方法進一步評估。
2、超聲檢查，有助於鑑別解剖結構異常，如膽總管囊腫等。經超聲檢查發現膽囊較小或缺如提示肝外膽道阻塞，但是超聲檢查的敏感度只有73％，所以不能僅憑超聲結果來排除肝外膽道阻塞。超聲發現“三角徵”（肝門部纖維塊）有助於診斷肝外膽道閉鎖。但是這項技術還依賴於操作者的技術水平和經驗。
對於不明病因導致的膽汁淤積症，推薦使用超聲檢查來進行評估和協助診斷。
3、GGT（γ-谷氨酰轉肽酶）
GGT曾經被用於鑑別膽道閉鎖和嬰肝，特別是年長的膽汁淤積嬰兒低GGT有助於幫助排除梗阻；低GGT伴AKP升高提示遺傳性或代謝性疾病導致的肝內膽汁淤積。GGT升高的程度對於區別膽汁淤積的病因沒有幫助。
四、對膽汁淤積性黃疸患兒的進一步評估
膽汁淤積性黃疸主要應區分肝細胞性膽汁淤積和梗阻性膽汁淤積；區分是生理性膽汁淤積還是解剖結構異常導致的膽汁淤積；需要用藥物治療還是手術處理。
有價值的檢測方法包括：經皮肝穿刺活檢、核素掃描、十二指腸抽吸液分析等。
1、經皮肝穿刺活檢
經皮肝穿活檢安全快速，有利於提供特異性診斷。50％-99％的膽道閉鎖患者通過肝穿活檢得到正確診斷。肝活檢診斷膽道閉鎖（BA）的敏感度為99％，特異度為92％，診斷嬰肝的特異性略低。需要注意的是，由於疾病的表現隨時間而不同，肝活檢在新生兒膽汁淤積的診斷中會受到疾病動態性的影響。在膽道閉鎖病程的早期進行肝活檢可能難以與嬰肝相鑑別。
肝活檢可見肝內膽管的膽汁淤積和損傷，能夠提供特異性的診斷依據。例如， a1抗胰蛋白酶缺乏症，PAS陽性；Alagille綜合徵可見膽管缺乏；硬化性膽管炎存在膽管壞死性損害；還可發現其它代謝和儲積性疾病的特徵性表現。
對不能確定病因的膽汁淤積施行經皮肝穿刺活檢，由具有專業兒科肝病經驗的病理學家對病理結果進行描述。在病程早期進行（小於6周齡）肝穿，如果病理結果不夠明確，需要重複肝穿。
2、核素掃描
靜脈注入的放射性物質在預期的時間內排入腸道，如注入24小時後在腸道掃描區域沒有顯影，提示膽道阻塞或肝細胞性功能障礙。
核素掃描診斷膽道閉鎖的敏感性較高，完全膽道梗阻的患兒根本不排洩放射性物質。核素掃描診斷膽道閉鎖或其它阻塞性疾病的特異度較低，一些解剖結構正常的患兒也有不排洩示蹤劑的現象。
儘管核素掃描有較高的敏感度，但是耗費時間、價格昂貴，存在假陽性和假陰性結果，所以膽汁淤積指南委員會認為，只有在其它方法不能排除膽道阻塞的情況下，核素掃描才有一定價值。
3、十二指腸液抽吸分析
通過置管或激發試驗，收集十二指腸液，分析膽紅素濃度，如果抽吸液的膽紅素濃度低於血清膽紅素濃度為陽性結果。少量文獻認為十二指腸抽吸液分析膽紅素濃度以診斷膽道阻塞。十二指腸抽吸液分析方法敏感度與核素掃描相似，且技術要求不高、價格便宜。但是因為該技術耗費時間、侵入性、不方便，所以應用不廣泛。
指南認為，如果其它方法不能發現膽道阻塞，可考慮進行十二指腸抽吸液分析。
4、磁共振胰膽管顯像 （MRCP）
MRCP需要深度鎮靜或全麻以及先進的技術、豐富的臨床經驗來評價膽汁淤積症，委員會認為本方法不作為常規使用。
5、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）
這項技術在分析較小嬰兒膽汁淤積中得到越來越多的應用。ERCP是內鏡插管到膽道以及肝胰壺腹，並注入對比造影劑，使膽管系統顯影，病人需要全麻。小型兒科側視十二指腸鏡推進了這項技術在小嬰兒中的推廣。有較高的敏感性和特異性。
由於設備費用問題以及操作需要專業技術兩方面的限制，使得ERCP應用較少。在施行ERCP之前，應先進行肝穿活檢。由於ERCP能夠明確新生兒膽汁淤積的原因，避免腹部探查手術，所以在有專業人員和設備的情況下，可對小嬰兒實施ERCP。
五、總結
識別大於2周齡患兒的黃疸、發現便/尿異常有助於及早發現病情，及時診斷。如果按照初步診斷經過適當治療，病情未改善，應進一步完整評估。即使患兒外觀表現較好，也應及時評估，因為這些患兒可能存在嚴重的、需緊急治療的疾病，如肝外膽道阻塞等。如果能夠早期診斷並進行手術治療，患者肝臟可以獲得較長期存活。
膽汁淤積症的實驗室檢查應包括直接膽紅素。如果TB<5mg/dl,而DB>1.0mg/dl,或者TB>5mg/dl,而DB>20％,應該考慮為異常。2周齡的嬰兒發現黃疸，應該檢測TB和DB以進行臨床評估，對於母乳餵養的患兒，如果無其它病史（沒有深色尿和淺色大便），體檢正常，並能夠確監護，可以在3周齡時複診，如果黃疸持續存在，應檢測TB和DB。
肝穿刺活檢診斷準確性最高。但是由於肝外膽道閉鎖具有進展性和動態發展的特點，經皮肝穿刺活檢也可能出現漏診。
核素掃描可排除肝外膽道阻塞。
超聲用來排除解剖學異常，隨著影像學研究的進一步發展，如果“三角徵”（肝門部纖維塊）能夠得到確證，超聲可能會有更多的用途
ERCP可以在設備狀況良好以及擁有富有經驗的兒童胃腸科醫師的診療中心應用。
MRCP的應用情況分析還較少。
十二指腸抽吸液分析或激發試驗應用於偏遠地區的患兒或無其它檢測條件時。
總之，新生兒膽汁淤積症需要較快診斷，以達到較好的治療效果，改善病人預後。指南有助於臨床醫師的診斷。在評估過程中，臨床醫師不應僅靠單一檢測方法來確定導致膽汁淤積的病因；對病人保持警覺，及時發現黃疸，結合實際情況，選擇合適的、節省時間的診斷方法；及時向上級醫師彙報病情，及時轉診，以得到明確的診斷和及時的治療。此外，本領域的科研工作也有待進一步深化和發展。
