耳鸣的诊断和中西医治疗

　　耳鸣（tinnitus）是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状。目前耳鸣机理不清、病因复杂、患者痛苦、治愈困难，迄今没有明确特效的药物或方法能迅速消除耳鸣。少数情况下耳鸣是一种症状，可以确定耳鸣与某种已知疾病的因果关系，此类耳鸣的基本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原发病治疗后，患者耳鸣多可缓解或消失。而多数情况下耳鸣是一种疾病，是以耳鸣为第一主诉、因耳鸣导致不同程度的失眠、烦躁、焦虑、忧郁等症状,对工作、学习、生活、情绪等方面造成了不同程度的影响，且不能用已知的疾病来解释，这种病因不明的耳鸣我们统称它为特发性耳鸣，这种特发性耳鸣是由多因素造成的，可以伴有听觉过敏现象，临床上要根据其病程的长短、是否能代偿及专科检查结果进行分类，制定相应的综合治疗方案。
　　由于耳鸣可伴有精神性或功能性疾患的特点，有时易认为是一种功能性症状而被忽视，使患者得不到早期的检查和处理，甚至延误了疾病的诊断和治疗。
　　据估计，在美国有近4千万到5千万人受到耳鸣的折磨，75％的患者在45岁以上。其中有2百50万患者因耳鸣饱受痛苦，多达1千万到1千2百万的患者因耳鸣不断求医，渴望得到治疗。引起耳鸣的确切原因并不清楚。暴露在噪声中是目前可能性最大的原因。90％的耳鸣患者有不同程度的噪音性听力损失。
　　在中国，虽然没有广泛认可的流行病统计数据，据估计患耳鸣的人群有1.2亿，居总人口的10％;成人中10％～26％有不同程度的耳鸣，其中4％～8％诉严重耳鸣。
　　一般认为耳鸣随着年龄的增长而变的严重，英国的一份研究指出年龄增长是耳鸣发生率的一个高危因素。从对比看，30岁以下的人的耳鸣发生率在1.3％，而61岁以上，耳鸣发生率则增加到8.5％。性别与耳鸣的关系比较有趣，一般讲，年轻女性和年老男性的耳鸣发生率高。
　　总体讲，男性患耳鸣在10－17％，而女性在11－18％。
　　如果从严重程度上讲，女性高于男性。
　　听障人患耳鸣有10％，而听力正常的人患耳鸣则少于失聪者。
　　双耳耳鸣者超过单耳鸣者，从单耳来看，左耳受影响多于右耳，左耳发病率是右耳的1.5倍。左耳发病的大都是男性患者。
　　常见耳鸣种类
　　耳鸣可分为主观性与客观性两类。
　　客观性耳鸣，又称为他觉性耳鸣。是一种自己与他人都能听到的耳鸣。此种病例很少见，耳鸣可为有节律的马蹄声、钟摆声或其它无节律杂音。引起他觉性耳鸣的原因有：颅内及颈部的动静脉瘘或动脉瘤异常产生与脉搏一致的搏致力性耳鸣；软腭及听小骨痉挛；咽鼓管异常开放不能防声，常能听到与呼吸节律一致的耳鸣。
　　主观性耳鸣，又称自觉性耳鸣。只有患者自己能感受到耳鸣，可为一侧或双侧性。性质多样，可呈铃声、嗡嗡声、哨声、气笛气、虫鸣声等。引起主观性耳鸣的原因多种多样，常见病因有：外耳道的炎症、耵聍异物、肿瘤阻塞；各种类型的中耳类、鼓室内病变、耳硬化症等中耳病变；梅尼埃病、耳毒性药物中毒、老年内耳退行性变、内耳道及颅内的炎症、肿瘤、血管异常；颅脑外伤、颅底骨折等；一些内科疾病如贫血、高血压、甲状腺功能亢进或减退、肾脏疾病均可成为耳鸣的原因；此外，精神紧张可引起血液循环改变，影响内耳血供，导致耳鸣发作，紧张还可使耳鸣加重。
　　耳鸣的原因
　　耳鸣的病因比较复杂，一般可分为两大类：
　　l 耳源性疾病(即与耳部疾病相关)．往往伴有听力下降，如由耳毒性药物中毒、病毒感染、内耳供血不足等引起。
　　l 非耳源性疾病，这类病人除了有耳鸣外，常伴有相应疾病的其他症状，如心血管疾病、高血压病、糖尿病、脑外伤等。
　　我们可以将耳鸣的原因归纳为下面几个方面：
　　耳部疾病：
　　l 外耳道堵塞，不论是耵聍、异物、肿瘤、真菌病及炎症肿胀等均可导致耳鸣。因从骨导传至中耳的体内声音不能经外耳道消散所致。耳鸣轻重与外耳道堵塞程度一致。
　　l 中耳炎症患者仅有少数人出现程度轻微的耳鸣。
　　l 鼓室负压、听骨链粘连或固定可导致耳鸣。
　　l 咽鼓管异常开放，可出现客观性耳鸣，呼吸时气流通过咽鼓管摩擦声并有自听增强现象。
　　l 内耳疾病所致耳鸣多属高音调，耳硬化症的耳鸣特别明显，但多呈低音调，某些患者的耳鸣反较听力下降明显。
　　l 突发性耳聋常伴有耳鸣。
　　l 老年人的感音神经系统退行性变化中，耳鸣亦是听力损失开始的先兆症状。
　　l 梅尼埃病的单侧低频吹风样耳鸣常在眩晕发作前出现，但亦可和眩晕、耳聋同时出现，经过多次发作或一次严重发作后耳鸣常呈永久性并属高频。
　　l 噪声性听力损失的耳鸣多属高调，病程较久多为持续性。
　　心血管疾病：
　　l 耳鸣呈搏动性，常与心跳或脉搏一致，强度往往较大，其中约有10％为高血压。
　　l 贫血者因心排血量增加亦呈搏动性耳鸣，有时可为持续性嗡嗡声。
　　l 头颈部或颅底血管异常可产生搏动性客观性耳鸣 , 在头颈部如颞部、外耳道、颈部等可闻及血管杂音,压迫颈部血管可使耳鸣减轻或消失,活动时杂音增强,多为单侧。除耳鸣外可伴有眩晕、听力下降、头脑胀满等症状。
　　代谢性疾病：
　　l 甲状腺功能亢进,由于增加心排血量而引起搏动性耳鸣；
　　l 甲状腺功能低下,因细胞外液增加,或内淋巴压力增加亦可引起耳鸣。
　　l 糖尿病引起耳鸣的发生率甚高。
　　l 高血脂伴血管阻塞及感音神经性聋者其耳鸣发病率高于常人。
　　l 维生素缺乏亦可引起耳鸣。
　　肌源性疾病：
　　l 耳鸣调低与脉搏不同步，节律不规则,间断的 “卡嗒、卡嗒”声,多数为每秒钟 1～2 次,强度相对较低,为客观性耳鸣,但压迫颈部血管或颈部运动对耳鸣无影响。
　　l 与咽腭肌、鼓膜张肌、镫骨肌的痉挛性收缩有关。以腭肌阵挛最常见。
　　l 不仅患者自己感觉到 , 而且旁人于外耳道口处亦可闻及。
　　神经科疾病： ：
　　l 头颅创伤后耳鸣发生率甚高,常伴有高频或全频率下降的感音神经性聋。
　　l 脑膜炎、多发性硬化症亦可发生耳鸣。
　　药物毒性反应：
　　l 阿司匹林、阿司匹林复合物、奎宁、氨基糖甙类抗生素等药物均可引起耳中毒,耳鸣比耳聋更早出现。
　　l 重金属如汞、铅、砷等应用时,若出现耳鸣常是中毒的主要症状。
　　l 苯胺可引起严重耳鸣。
　　l 咖啡可增加耳鸣的严重程度,停用咖啡、可可、茶、香烟后耳鸣可能明显减轻,大麻叶常使耳鸣加重。
　　其他：
　　l 自身免疫性耳聋病、颞颌关节综合征、梅毒、过敏等均可导致耳鸣。
　　l 情绪波动、焦虑不安、精神紧张亦可激发耳鸣。
　　l 高热心跳加快,常可出现搏动性耳鸣。
　　加重耳鸣的常见因素
　　精神紧张：当长期处于精神压力和高度紧张的工作、生活环境中时，或者身体处于比较疲劳的状态时，可能会使耳鸣症状加重。
　　不良习惯：过度或不适宜地饮酒、喝咖啡、吸烟都可能会使耳鸣症状加重。
　　噪声：长时间接触噪声或爆震声，都可导致耳鸣和听力损失。
　　饮食：食用过量的脂肪、高盐不利于耳鸣的防护，暴饮暴食也不利于内耳环境的自我修复，会在某种程度上加重耳鸣。
　　耳鸣机制
　　耳鸣的发生机制较为复杂，可发生在多种情况下，概括起来有以下几种：
　　生理性耳鸣：在身体内部，血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等，都会发生微弱的声音，其中距耳较近者，就会感觉出这种声音。平时由于外界有较强的声音，把这种微弱的声音掩盖了，而没有感觉出来。但如果走进隔声室或在安静的深夜，有时就会感觉到耳内有微弱的响声，这就是生理性耳鸣。
　　传导性耳鸣：此种耳鸣的原因是听觉系统的传导部分发生障碍，如外耳道肿胀、堵塞、鼓膜穿孔、内陷、中耳炎症、粘连、硬化等。传音障碍降低了听取外界声音的能力，减弱了其掩盖体内所发生声音的作用，使之能感觉出来，而成为耳鸣。再有，通过骨导传入耳内的声音，由于传导障碍，向外逸散渠道受阻，而提高了耳内声音的感觉，成为一种以低频为主的，象刮风似的呼呼响声。我们自己可以试试，用一只手捂住耳朵，就感到耳内轰轰的响声，这就是典型的传导性耳鸣。
　　神经性耳鸣：原因是听觉系统的感音神经部分发生障碍。当内耳听觉感受器有病，如药物中毒、噪声外伤、美尼尔氏病等；听神经和听觉中枢遭受外伤或发生炎症、中毒、缺血、肿瘤等；以及颅内各种病变影响到听神经或听觉中枢时，都会出现耳鸣。这种耳鸣多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声。有些全身性疾病也可以引起耳鸣，如高血压、低血压、植物神经功能失调等而影响供血、某些疾病的毒素的影响、精神紧张、焦虑等引起的内分泌失调等。在生活方面、休息不好，失眠后也会有耳鸣出现。还有一些耳聋，用当前的医疗技术条件尚搞不清楚其原因或在临床方面检查不清楚的，称为原因不明性耳鸣。
　　此外，最近的研究又提出：
　　耳蜗性耳鸣：一般认为，耳蜗是耳鸣的主要病变部位，大约90％的耳鸣与耳蜗功能障碍有关，其形成机制尚无定论，可能机制有：由于各种病变或因素的影响，如内耳供血障碍、内耳内外淋巴液循环及离子浓度变化等（如细胞内钙离子在调整神经元和毛细胞的内向与外向电流平衡中起着一定的作用），可能导致耳蜗神经元自发放电节律异常、耳蜗的机械功能障碍（如脉冲噪声、外淋巴的异常运动、毛细胞直流电增加、毛细胞静纤毛与盖膜失偶联或偶联异常，使毛细胞或神经结构之间的电绝缘被破坏，出现自发性神经锁相活动，而被中枢误感知为声音而出现耳鸣）、外毛细胞摆动失调、耳蜗内对声波的机械性反馈作用失调、耳蜗的微力学活动（自发性振荡）异常等，从而导致耳鸣。耳蜗毛细胞有许多交感神经分布（作用机理不明），交感神经活动对耳蜗有明显作用，包括耳蜗血流量。研究表明，交感神经切除术后当暴露于巨大响声后耳蜗毛细胞兴奋性暂时阈值降低；而某些梅尼埃病患者阻滞入耳交感神经或颈交感神经节切除，能够减轻耳鸣。说明交感神经及其活动在耳蜗性耳鸣的机制中起一定作用。
　　中枢性耳鸣：近些年来，国外对中枢性耳鸣研究受到重视。很多研究表明，中枢神经系统(大脑皮层)参与了耳鸣的产生与维持。如：耳蜗病变完全恢复之后，耳鸣仍可持续存在；迷路破坏或听神经切断后，约1/3～1/2的患者耳鸣仍然存在或反而加重。快速进展的自身免疫性前庭耳蜗疾病采用皮质类固醇类药物和其他免疫抑制剂可以保护听力和前庭功能，但对耳鸣的效果并不明显。表明此类耳鸣的部位可能在神经中枢。无论耳鸣的产生部位在外周或中枢，而耳鸣信号的接收、进一步加工及翻译都发生在中枢部位。国外最近采用脑功能成像技术(正电子发射断层摄影PET，单光子发射断层显像SPECT，功能性核磁共振显像fMRI)研究表明：耳鸣患者的右侧大脑半球的额中回、颞中回、前楔叶、旁中央小叶以及侧部、中后部的神经活动增强，或局部脑血流的增加，并认为这可能提示大脑有负责耳鸣的“耳鸣中枢”。
　　关于中枢性耳鸣的机制存在以下观点：
　　l 中枢高敏学说
　　l 听觉中枢的可塑性变化
　　l 神经生物学模式
　　l 本体感觉系统的参与
　　l 氨络酸对下丘脑抑制作用减退
　　耳鸣诊断
　　根据病人的主诉．医生很容易判断病人是否有耳鸣，但是对耳鸣的病因诊断则需要借助一系列检查，包括耳鼻咽喉科的常规检查、听力学检查、耳鸣测试等，有时甚至要做一些必要的神经科、全身性疾病的检查。耳鸣和其他疾病一样，早期诊治有助于病情好转和康复。因为耳鸣常先于其他症状之前，这无疑是一种"警报"，如氨基糖甙类抗生素的耳毒性往往先出现耳鸣，继而听力减退，当发生耳鸣时应立即停药；贫血、高血压的病人出现耳鸣或耳鸣加重，表明病情在进一步恶化，应引起警惕；长期在噪音环境下工作者，出现耳鸣，则应考虑调换工作环境。有些耳鸣早期明确病因，如盯聍栓塞、分泌性中耳炎等，即可采取相应治疗措施，耳鸣也会随之消失。但约有40％病人的耳鸣找不到明显的病因．医生称为特发性耳鸣。
　　耳鸣诊断的原则
　　耳鸣诊断可根据病史、听力学检查结果和心理学评估对耳鸣进行定因、定位、定性和定量分析。
　　定因：
　　耳鸣的病因或诱发因素的确定对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义。根据我们的观察,50 ％以上的中枢型耳鸣与植物神经功能紊乱、睡眠障碍、精神紧张、情绪波动等精神心理紊乱有关。一些与耳鸣有关的特殊情况如月经期前、进食咖啡和酒精后、某种特殊头位等对治疗有指导意义。
　　定位：
　　目前尚没有精确的耳鸣定位方法,可以采用耳聋的定位方法定位耳鸣的部位。可以分为传导性(病变部位位于外耳、中耳) 、感音性(内耳) 、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。Eyshold提出根据掩蔽试验、利多卡因试验的结果来对耳鸣进行大致的定位诊断,掩蔽试验有效为内耳性耳鸣,利多卡因试验有效为神经性耳鸣,两者均无效为中枢性耳鸣。
　　定性：
　　即确定耳鸣性质，如：
　　耳鸣的音调　①低调、中调、高调。中、内耳病变常引起低、中调耳鸣。神经性以及中枢性耳鸣常为高调。②持续性的耳鸣如蝉鸣声常为主观性耳鸣,搏动性或有节奏特征的耳鸣常为客观性耳鸣。音乐声则常为音乐家特有的耳鸣。③单调、复调、可变调。复调常提示有多个病变部位或病理过程。可变调的耳鸣常提示颈椎病。
　　耳鸣与颅鸣　双侧同频率的耳鸣,感觉声音弥散在颅内称为颅鸣,提示耳鸣的部位可能在听觉中枢。
　　耳鸣的时间特征　①根据病程,耳鸣可分为急性(a2cute) 、亚急性(subacute) 、慢性(chronic) 耳鸣:在3 个月之内发生的耳鸣为急性,病程在4 个月～1 年的为亚急性,病程大于1 年的为慢性,不同病程的耳鸣的治疗原则不同。②间断、持续、阵发性耳鸣。许多正常人可以出现短暂的一过性耳鸣,提示短暂的内耳血管痉挛或听觉系统功能障碍。梅尼埃病的耳鸣与病情波动有关。
　　根据有无继发的神经精神症状可分为代偿性、非代偿性耳鸣。耳鸣轻微,或虽然有较重的耳鸣,但患者已经逐渐适应,称为代偿性耳鸣。如果耳鸣引起注意力以及睡眠障碍,伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状,并影响工作以及社交活动则称为非代偿性耳鸣。
　　定量：
　　医生对耳鸣的评估：耳鸣的频率以及响度匹配检查。
　　患者本人的主观评估：耳鸣音调有低、中、高调。根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状,将耳鸣的程度分为:0 级:没有耳鸣;1 级:偶有耳鸣,但不觉得痛苦;2 级:持续耳鸣,安静时明显;3 级: 在嘈杂的环境中也有持续耳鸣; 4级:持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍;5 级:持续重度耳鸣不能工作;6 级:由于严重的耳鸣,患者有自杀倾向。
　　耳鸣诊断的目的和步骤
　　耳鸣的诊断极为困难，因为耳鸣既是许多全身疾病及局部疾病的一种症状，也是一种独立疾病（特发性耳鸣），并与病人的心理状态又有密切关系。故耳鸣的诊断目的应达到
　　1、病变部位诊断；
　　2、病因诊断；
　　3、严重性诊断，以求通过诊断能确定治疗方法及对病情变化的观察。为了达到耳鸣诊断的目的必须按下列步骤进行：
　　(一)病史的采集
　　(二)临床一般检查
　　(三)听力学测试
　　(四)前庭功能检查
　　(五)耳鸣测试
　　耳鸣的诊断还可以包括最低限度的全面的听力学评估。以及颞骨CT和头部MRI检查.查明感音神经性聋需用前述鉴别感音性和神经性聋的试验进行检查.搏动性耳鸣需要检查包括颈动脉和椎动脉的血管系统造影,以排除动脉阻塞,动脉瘤及血管肿瘤.
　　耳鸣的治疗
　　有些耳鸣常常是全身疾病的伴随症状,因此耳鸣治疗的根本在于明确病因,治疗原发病，原发疾病进行治疗后,不用特殊治疗,耳鸣就能够得到控制。也有些耳鸣找不到原因，治疗的目的是要降低耳鸣的响度并达到耳鸣代偿。
　　如果通过对原发疾病的治疗后仍然有耳鸣,或者无法找到原发疾病,则需要对耳鸣进行分析后对症治疗。对症治疗方法包括：
　　一、 药物治疗：1.西药治疗：急性耳鸣的治疗方案同突聋。根据耳鸣的不同音调采取不同的治疗方案。低中频耳鸣采取激素+改善微循环治疗；高频耳鸣用钙离子拮抗剂+激素治疗。亚急性和慢性耳鸣常用扩张血管改善微循环药物，也可采用耳后注射激素（适用于低频性耳鸣）；利多卡因阳性者，应采用血管扩张剂，卡马西平，苯妥英钠，维生素B1及腺苷B12等营养神经药物。2.中药治疗：分脾虚失健、肝火上扰、肾精亏损、痰火郁结、风热侵袭五型。
　　二、 心理咨询和心理治疗： 通过语言的和非语言的交流方式等方法，来影响及改变耳鸣患者的心理状态及心理障碍，从而达到打断恶性循环、治疗耳鸣的目的。心理疏导（咨询）：解惑是耳鸣治疗过程中重要环节。
　　三、 掩蔽疗法：用耳鸣掩蔽器治疗耳鸣，是利用外界的声刺激来抑制内耳或听神经的自发性兴奋，也可用助听器代替掩蔽器
　　四、 声治疗：通过增加环境噪音，改变耳鸣患者聆听到的背景声音环境，此时患者的确感知到声音，但是耳鸣的声音相对地变得不再明显。增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱对它的感知。声治疗的根本原则是让患者避免身处安静环境，可通过噪声发生器、收音机、音乐播放器等各种手段进行。
　　五、 穴位治疗：埋耳豆、针灸、浮针等。
　　六、 手术疗法： 由于手术本身可造成耳鸣，对耳鸣的手术治疗一直是受限的。
　　1、颈内静脉结扎术
　　2、神经切断术
　　3、微血管减压术
　　4、血管介入支架成形术
　　七、 助听器疗法：对伴有听力下降的耳鸣患者，助听器是应该推荐选择的治疗方法。因为对于有听障的耳鸣患者，也许环境噪音对他们自身而言并不足以减轻其痛苦。那么佩戴助听器可以放大背景噪声，减轻耳鸣的痛苦，同时也提高了他们的听说和交流能力。
　　八、联合疗法：国内外流行采用多种治疗方案，联合治疗耳鸣并达到优于单一疗法的效果。
　　耳鸣七联疗法――国内推荐使用的方法，将中西药物、心理治疗、掩蔽、声治疗、手术、穴位和助听器等七种临床常用方法联合使用，已经取得良好效果。