如何应对慢乙肝口服抗病毒药的复发问题

　　如何应对慢乙肝口服抗病毒药的复发问题？
　　自第一个核苷（酸）类似物拉米夫定被用于治疗慢乙肝以来，这类药物的应用快速发展，在临床上取得了不错的疗效。这类药物通过口服服用，常被统称为慢乙肝口服抗病毒药，它们能够比较快的抑制病毒复制，尤其是恩替卡韦、替诺福韦酯药物作用更为强效、低耐药。
　　不过，随着应用的增加，口服抗病毒药的一些问题也受到关注，其中停药复发问题是近年来较为突出的。越来越多接受口服抗病毒药疗效良好的患者希望停药，这促使口服药抗病毒药的停药问题成为慢乙肝领域的研究方向。目前，国内外各大指南也都在探索口服抗病毒药的停药标准，较为一致的推荐是大三阳患者在e抗原血清学转换后经较长时间的巩固治疗再考虑停药。《2015年版慢性乙型肝炎防治指南》针对HBeAg阳性CHB患者，推荐意见6：NAs总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。针对HBeAg阴性CHB患者，推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。但遗憾的是，口服NAs药物达到停药标准的比例较低。尤其是对HBeAg阴性患者要达到HBsAg消失难度很大，转阴者甚少。有些患者因迟迟未能达到指南推荐的停药标准而自行停药者复发比例很高。
　　面对口服抗病毒药的停药后高复发问题，可以采用的应对措施有两种：
　　一种是坚持长期治疗，避免停药后复发。口服抗病毒药停药后复发的主要原因是这类药物只能抑制病毒复制，而无直接的免疫调节作用，因此很难彻底清除病毒，停药后病毒复制自然卷土重来，疾病复发在所难免。显然，要避免复发就不能轻易停药。当然，在长期治疗中，还必须注意保持好的用药依从性，也就是说必须坚持规范的服药，同时坚持随访，及时发现和处理耐药问题以及安全性问题，以保障疗效的持续。
　　另外一种则是考虑调整治疗方案，争取安全停药。相对于口服抗病毒药，长效干扰素具有抗病毒和免疫调节的双重作用，医学研究发现，对于口服抗病毒药疗效较好的患者，接受长效干扰素能够获得较高的e抗原转换率和表面抗原清除率，缩短疗程安全停药。例如，OSST研究的结果显示，恩替卡韦治疗后病毒学转阴，e抗原清除且表面抗原低水平的患者，接受长效干扰素α-2a治疗48周后表面抗原清除率为25％；在NEWSWITCH研究中相似人群的经接受长效干扰素α-2a治疗48周后表面抗原清除率为31％。
　　口服抗病毒药停药后易复发，病友要正视这一问题，切不可随意停药，要理解长期坚持规范的治疗是维持疗效的重要保障。对于确实期望停药的患者，可以在有经验的医生指导下，在恰当的时机接受长效干扰素治疗，争取安全停药。