骨质疏松性股骨颈骨折的治疗策略

　　股骨颈骨折是中老年人群的常见骨折类型，最常见的患病人群是60岁以上的老年人，其发生绝大多数与骨质疏松有关。在患有骨质疏松的老年人中，发生平地滑倒或者摔倒等低能量损伤时即可发生此类骨折，这种与骨质疏松相关的骨折也被称为脆性骨折。股骨颈骨折是骨质疏松性骨折中症状最重，治疗较棘手的一种，也因为其发生率很高，所引起的社会负担远高于其他所有类型的脆性骨折。
　　股骨颈大部分位于髋关节的关节囊内，骨折后会丧失大部分的血液供应来源，易于发生骨折不愈合，即使愈合，后期也会有很高的概率发生股骨头缺血性坏死，当然，坏死概率的大小还与骨折后股骨头移位的程度有关，移位程度越大，后期坏死的可能性也就越大。临床上通常按照Garden分型来对股骨颈骨折进行分类，I型和II型移位程度较小，后期股骨头坏死的可能性稍小，III型和IV型的移位程度较大，股骨头后期坏死的可能性较大。
　　骨质疏松性股骨颈骨折在治疗上可以分为保守治疗与手术治疗两大策略。
　　对于移位程度较小的Garden I型和II型骨折，可以采用保守治疗也即非手术治疗，但是需要长达三个月的卧床，会给病人带来极大的痛苦与折磨，褥疮、肺炎、尿路感染等等各种并发症不仅发生率很高，而且难以治愈，往往最终会导致病人死亡；还有许多病人最后虽然骨折畸形愈合了，但因体质消耗或者并发症无法治愈，最终还是老死床塌。文献报道股骨近端骨折保守治疗一年内的死亡率大致在30-50％之间。另一方面，由于我国目前还没有做好进入老龄化社会的准备工作，老年养护床位极端缺乏，所以同类病人的长期护养主要由家庭承担，这种专业要求很高、工作量极其繁重的护理任务也不是一般家庭所能承受。
　　III型和IV型骨折的移位程度较大，保守治疗通常难以发生骨折愈合。
　　因此，股骨近端骨折的主要治疗方法是手术治疗，只要病人没有明确的手术禁忌证，也就是说患者的身体没有明显的难以承受手术的情况，那就都应该手术治疗；当然还有一些病人是处于中间地带的，医学上称为相对手术禁忌证，他们的身体条件不是最好，但也不是差到一点都不能手术，s到这种情况，就需要医生与家属共同商量、共同决策了，通常，实力强大的综合性大医院的手术能力与整体实力会更强一些，中小医院如果难以手术的话，可以转到大医院去，机会要更多一些。
　　另外，手术时机也非常重要。老年人发生骨折后，会有剧烈的疼痛，但是又必须要进行转运入医院、摄片检查等各种搬动，还会有大小便以及相应的清洁卫生工作，为预防褥疮必须定时翻身等等，所有这些活动都会引起体位与肢体的变动，引致剧烈疼痛。这种疼痛会严重消耗病人的体能、影响其食欲，从而“日益”增加手术的风险。这“日益”两字确实是一天比一天严重的，所以原则上来讲，手术时间越早越好。根据病人的既往健康情况以及手术准备工作的方便程度，能够在24小时以内手术的，不要拖到第二天，能够在3天以内手术的不要拖到3天后，无论如何，尽量要争取在一周以内完成手术，实在有困难的话，也一定不要超过2周。卧床2周以后，因为病人体能的严重消耗，手术后并发症发生率会成倍增加，基本上就失去了手术机会。所以，对家属来讲，面对这一突发的事件，必须要当机立断，迅速决策，不可因为犹豫而错失时机。
　　骨质疏松性股骨颈骨折手术治疗的最主要目标是要尽早恢复病人的活动能力，最低目标是要让病人能够无痛卧床活动，以方便护理。具体手术方案的选择通常是由医生根据骨折移位的程度来定的，同时也需要考量患者的年龄、体能、骨折前生活状态、先前是否合并髋关节的骨关节炎等等因素，其中，骨折移位程度是最重要的决定因素。对于Garden I型和II型股骨颈骨折，由于其继发股骨头缺血性坏死的可能性相对较小，一般建议内固定治疗，可以采用螺纹钉或者动力髋螺钉等内固定系统，此类手术创伤较小，时间较短，出血量很少，术后病人恢复较快，但远期仍有股骨头坏死发生的可能，因骨折端吸引沉降而致钉尾滑出也较为常见。
　　对于65岁以上老年人Garden III型和IV型的股骨颈骨折，由于其移位明显，股骨头血供受损严重，远期股骨头缺血性坏死发生率很高，通常不再适合螺纹钉内固定治疗，而需要进行人工关节置换手术。对于绝大多数身体条件许可，预期寿命较长的病人，适合进行全髋关节置换手术，即不仅把骨折的股骨头颈部位换成人工关节，而且把上方对应的髋臼部分也置换成相应的人工髋臼，以使两个相对应的摩擦面互相匹配，能够长期使用。相对螺纹钉内固定手术而言，全髋置换手术要稍大一点，但是目前来说，全国各大医院的人工关节外科基本都已专业化，对于一个常年只做一两种手术的专业化医生来讲，全髋置换手术的总体时间大多也就在1个小时左右，总体创伤并不比半髋手术大很多，绝大多数的病人在术后都能迅速康复。
　　对于体质虚弱、合并疾病较多、本来活动能力就已较差的病人，可以选择半髋关节置换手术，即只置换远端的股骨头颈部分，而保留上方的髋臼部分，用一个跟原来股骨头直径一样大小的人工金属股骨头去对应天生的髋臼，做成一个活动的关节。半髋关节置换的优点是手术相对全髋置换要更小，手术时间要更短，病人的耐受度要更高一些，其缺点是金属股骨头的摩擦性能与天然股骨头有很大的区别，长期大活动量使用可能会造成上方髋臼的进一步磨损，从而需要再手术翻修成全髋关节置换。所以，半髋关节置换的手术适应证一般会有比较严格的控制，当然，学术上对此也还存在一些争议。
　　不管采用何种手段，手术的目的就是要良好地固定骨折，或者用人工关节恢复关节的正常功能，术后根据病人骨质量的情况和内固定的稳固程度，尽早恢复其活动能力，只要病人体力许可，术后伤口疼痛控制良好，通常在术后第二天或第三天即可下地练习站立或开始辅助行走。对于体质很差和合并疾病很多的病人，康复进程需要向后延迟，但是至少也可以做到无痛卧床训练，以减轻病人痛苦，方便护理，最大程度减少卧床所致的并发症发生。而真正完整的康复训练程序是从术前甚至是院前教育开始的。
　　所以可以看到，骨质疏松性股骨颈骨折治疗策略的总体目标就是要尽可能地缩短患者的卧床时间，尽快恢复其活动能力。治疗的具体手段就是要积极争取早日手术，尽早进行康复训练。另外，与所有其他疾病一样，预防永远比治疗要更重要，骨质疏松性股骨颈骨折的预防重点是在骨质疏松，一方面是综合药物治疗，另一方面是合理的脑力体力运动锻炼，保持身手敏捷和协调性，防止摔倒。
　　从骨质疏松治疗的角度来讲，绝经后妇女或者70岁以上的男性一旦发生骨折，骨质疏松的诊断就成立了，就需要进行相应的后续药物治疗。而且病人一旦卧床不起，就会造成骨钙的快速流失，文献报道骨折病人卧床一周造成的骨钙丢失量相当于正常老年人一年的丢失量。许多民众简单地把骨质疏松治疗等同于“补钙”，这是远远不够的。需要强调的是，骨质疏松并不一个简单的病理过程，因此就需要综合多种药物和措施来治疗，同时，健康的生活方式也是必不可少的。