骨质疏松性骨盆骨折的临床治疗
一、骨盆前环骨折的固定
骨盆前环骨折固定包括外固定及内固定，通过髂骨翼及髋臼上方的外固定因为感染及固定针松动等原因，存在一些技术上的缺陷，目前也有羟磷灰石涂层的外固定针，既可促进骨愈合，又能减少松动。前环骨折内固定取决于损伤的部位，耻骨联合的损伤通常采用桥接钢板固定。外固定支架联合髋臼上根螺钉及经皮连接杆是目前另外一种流行的固定方法，但取内固定困难、高异位骨化发生率及股外侧皮神经损伤的风险是这种固定方法目前存在的问题。
二、骨盆后环损伤的内固定治疗
骨盆后环损伤常多种多样，术前需要大量详细的术前准备。对于骨质疏松骨盆后环损伤，常用地内固定技术包括：髂腰螺钉固定术，骶骨成形术，钢板内固定，经骶骨定位杆，骶髂关节的前路固定及各种技术的联用。
1、骶髂螺钉固定术
骶髂螺钉固定技术常用与年轻及老年患者的骶骨骨折及骶髂关节脱位损伤的治疗，螺钉可在仰卧或者俯卧体位下植入。同时为了避免旋转不稳，常在S1椎体内置入两枚螺钉，螺钉置入并达到骶骨的中线。钉帽处须加用垫圈，使用适当力量拧紧螺钉。然而这样的处理也使得骨质疏松患者体内螺钉有很大风险会松掉，故一些学者建议推荐使用水泥加固的骶髂螺钉。
2、骶骨成形术
骶骨成形术的治疗原则同椎体成形术相似，常在骨折部位注入少量骨水泥，借助注射的力量使骨水泥分布到骨折部位的松质骨中，骨水泥硬化后便能形成稳定结构。骶骨成形术不但能极大的减轻患者疼痛，还能使患者早期下床活动。
3、钢板内固定
许多的生物力学研究已经阐述了内固定器的优势，现在已经广泛用于肱骨、股骨及胫骨骨干损伤的治疗，而在骨盆病变中还未大量采用这种技术。目前没有专门针对骨盆环损伤的解剖钢板，一般将长骨的钢板折弯用于骨盆环损伤的桥接钢板，常用于骶骨粉碎性骨折伴垂直不稳的患者，这种固定方式可以起到连接和锁定的作用，同时不对骨折部位产生额外的压力，但这种固定方式并不能完全保证中和双侧髂骨翼骨折的剪切力。所以我们通常将这种桥接锁定钢板作为骶髂螺钉固定后的附加的固定方式。
4、经骶骨长螺杆固定
直径6mm的长螺纹螺杆通过髂骨背侧、S1椎体及对面髂骨。螺杆两侧用垫圈及螺母固定。拧紧螺母可以为外侧骶骨的垂直向不稳骨折平面提供压力，传统的螺钉固定提供的压力大小与骨的质量密切相关，而经骶骨螺杆固定则与放置在背侧髂骨皮质骨上的垫圈压力大小相关。置钉时患者必须取俯卧位，理想的进针点常需要术中根据髂骨背侧外侧皮质骨侧面观确定，先采用2、8mm钻头钻孔，钻至对侧髂骨后换用4、5mm钻头扩孔，放入6mm的带螺纹定位杆，置杆过程中需要重复骨盆内口及外口摄片。经骶骨定位杆的适应症一般是双侧髂骨翼垂直骨折联合骨盆前部不稳，或者是骨盆脊柱脱位的患者。
5、骶腰固定
脊柱骨盆脱位损伤时，S1或S2椎体常与其他的骶椎及骨盆相分离，因为骶髂韧带的完整，一般不会出现像年轻人这样的垂直向的不稳，但患者会因为疼痛而需要卧床治疗，骶髂脊柱还有可能突出到校骨盆内。为了防止这种不稳的进展，将骶髂脊柱固定到完整的背侧骨盆上，通常可以将双侧的椎弓根螺钉置于第3、4或者4、5椎体及后上方的背侧髂嵴上，螺钉可以用折弯的螺杆相连，两侧的螺杆再用横向螺杆连接。髂腰椎固定后同样可以采用经骶髂定位螺杆固定为垂直向骨折间隙提供折块间加压。
6、前路骶髂关节钢板融合
一些骨折不稳不是位于骶骨的外侧部，而是位于骶髂关节附近，骨质疏松患者使用骶髂螺钉固定常难以取得满意的稳定结构以达到骨折愈合。这种情况下采用关节融合是个比较好的选择，沿着髂嵴切开皮肤，向前打开暴露关节，清理骶髂关节并使用同侧髂嵴取骨的自体松质骨填充，将两块动力加压钢板呈60度角固定与骶髂关节上。一枚松质骨螺钉平行于骶髂关节植入，再在髂嵴内侧缘附近植入1-2枚皮质骨螺钉。
7、各种固定技术的联合应用
根据骨折不稳的部位和程度，有时候需要联合几种不同的固定技术来达到坚强的固定。背侧骨盆固定时，骶髂关节螺钉与背侧内固定器，或经骶髂关节定位螺杆都可以联合使用，而骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆均可与髂腰关节相结合。对于腹侧不稳，可以将腹侧钢板与骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆联合使用，多向不稳时还可以联合耻骨峡部倒打髓内钉技术。最终的目的是为每一种骨质疏松骨盆环不稳提供坚强的内固定。
总结及展望
老龄化社会进程的加速使外科医生面临愈来愈多的骨质疏松性及不全的骨折患者，老年患者的骨折模式不同于年轻人的高能量损伤，常可见到多种骨折及多向不稳的存在。对于复杂的骨质疏松性骨盆骨折，新的固定方法的建立及评价显得尤为重要，同时也需要更多研究者进一步从事骨质疏松性骨盆骨折相关的临床及生物力学研究，以便进一步了解此类骨折的特性及更好地寻找到合适的手术方法和内固定。
