肝切除术后外科部位感染的危险因素分析

日前，东方肝胆外科医院杨田等在国际《感染控制和医院流行病学》杂志上发表了临床论著《肝切除术后外科部位感染的危险因素分析》。该项研究的目的在于探讨影响肝切除术后并发外科部位感染的独立影响因素，从而为降低外科部位感染的发生率提供指导，给肝胆外科医生提供更多的实践参考和理论依据，从而有助于提高肝切除手术的围手术期质量，最终使患者能够从中受益。最终，该项大型单中心研究明确了肝切除术后并发外科部位感染的高危人群，如肥胖、糖尿病、肝硬化、肝内胆管结石患者；此外，尽可能缩短术后腹腔引流管的放置天数，以及避免术中输血，都将有助于降低肝切除术后外科部位感染的发生。
　　众所周知，肝切除的技术目前已经趋于成熟，围手术期死亡率也已经大大降低。肝切除手术已不再仅仅满足于安全性，而是朝着更快速的术后康复、更短的住院时间、更少的手术花费、更平稳的术后恢复过程而不断提高。然而，肝切除术后并发症的发生率却依然较高（30％-45％），其中外科部位感染最为常见（主要包括切口感染和器官/腔隙感染两大类，其中切口感染包括浅部感染和深部感染，而器官/腔隙感染对于肝切除手术来说，就是指肝创面感染、膈下感染、肝周及腹腔内感染），它的存在会导致住院时间的延长、治疗费用的增加以及加重患者围手术期痛苦，严重影响医疗质量。
　　本项研究纳入了2011年至2012年间在东方肝胆外科医院行肝切除手术的7388例患者，平均年龄55.8岁，其中9.6％的患者既往有过肝切除手术史，绝大多数患者术前肝功能Child分级为A级。在患者所患的肝胆系统疾病中，以肝胆恶性肿瘤居多，超过80％，其中最常见的是肝细胞癌，有5174例，其次是肝内胆管细胞癌，有284例；而在良性肝胆系统疾病中，最常见的是肝海绵状血管瘤，有548例，其次是肝内胆管结石，有498例。
　　结果显示，该中心的肝切除术后外科部位感染的总发生率、手术切口感染发生率和器官/腔隙感染发生率分别是9.4％，5.5％和4.9％，和大部分的既往研究报道中的数据接近。确诊外科部位感染距离手术的中位确诊时间为7天。发生外科部位感染的患者的术后平均住院天数为13.6天，而未发生者仅为7.2天，两者之间具有明显的统计学差异，说明外科部位感染的发生确实导致了住院时间的大大延长。通过多因素回归分析得出结论，对总的外科部位感染发生率造成影响的独立危险因素分别是肥胖、糖尿病、ASA分级≥2分、肝硬化、既往有肝切除手术史、患者患肝内胆管结石，以及腹腔引流管时间放置超过5天以上，以及术中输血；手术切口感染的独立危险因素则包括肥胖、糖尿病、肝硬化、术前低蛋白血症、既往肝切除手术史、肝内胆管结石以及术中输血；此外，器官/腔隙感染的独立危险因素包括ASA分级≥2分，肝硬化，肝内胆管结石，术中输血，腹腔引流管放置时间超过5天以及术后发生胆漏。
　　该研究的意义主要有以下几个方面：第一，该研究证实即往有过肝切除病史的患者容易导致术后发生手术切口感染，在围手术期准备和管理上需更为谨慎。第二，肥胖或糖尿病患者更容易在肝切除术后发生手术切口感染，对此类高危人群应加强换药。第三，我们的研究证实，ASA分级≥2分是肝切除术后发生器官/腔隙感染的独立危险因素，因此对身体情况较差的患者更应加强监测和围手术期管理。第四，该研究首次证实了肝硬化是影响肝切除术后发生手术切口感染和器官/腔隙感染的独立危险因素，因此对于合并肝硬化的患者行肝切除手术需警惕外科部位感染的发生。第五，该研究还证实了肝内胆管结石行肝切除手术的患者较其他肝胆疾病患者更容易发生手术切口感染和器官/腔隙感染，这一外科医生均有普遍同感的假设终于通过本项研究首次得到了证实，这在以往国内外文献中均未通过正规的统计学方法加以研究过。第六，研究同时指出术后并发胆漏是造成肝切除术后发生器官/腔隙感染的独立危险因素之一，这与先前文献报道是一致的。第七，术中输血与肝切除术后发生手术切口感染和器官/腔隙感染均存在独立相关性，因此，如何有效降低术中出血量，避免术中输血，是降低肝切除术后并发外科部位感染的有效措施之一。最后，该研究还表明，术后腹腔引流管放置时间超过5天以上与肝切除术后并发手术切口感染和器官/腔隙感染均显著相关。因此应尽量避免长时间放置引流管，从而避免增加经引流管的逆行感染或经引流管部位的皮下组织污染的风险，从而降低外科部位感染发生的可能。