压力性尿失禁的发病及风险因素研究进展

　　摘要：压力性尿失禁为成年女性常见病，随着人口老龄化及人们对生活质量要求的不断提高，女性压力性尿失禁问题日益受到关注。在对成年女性尿失禁的流行病调查中，压力性尿失禁占尿失禁的一半以上，绝经后人群患病率甚至高达50％，严重影响妇女的健康和生活质量。我国目前趋于老龄化，作为中老年女性的常见病，对压力性尿失禁发病及风险因素的研究已成为重要的课题。
　　1.  定义及分类：
　　根据国际尿控学会(International Continence Society,ICS)的定义，尿失禁（Urinary incontinence，UI）是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。
　　压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）又称张力性尿失禁，是因腹内压增高、直立或行走时，由于尿道括约肌弛缓和无力形成的尿液不随意地流出的疾病。压力性尿失禁可以依据病史及症状作出初步诊断，妇科的系统体检并对检查结果作出正确的分析给临床诊断和治疗压力性尿失禁提供了较为有利的证据。压力性尿失禁的诊断需根据病史和症状(分娩史、主诉)；体格检查(测残余尿和尿常规检查、张力性试验、护垫试验、指压试验、棉签试验、辨认盆底组织的损伤)；辅助检查(B超、X线、尿道压力试验、尿流动力学测定)综合进行判断。压力性尿失禁按Gullen标准分为4度：I度：咳嗽等突然增加腹压时，偶尔出现尿失禁；II度：每次咳嗽屏气或用力均出现尿失禁；Ⅲ度：行走、站立即有尿失禁；IV度：卧床也有尿失禁[1]。
　　急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）是当有强烈的尿意时不能由意志控制而尿液经尿道流出。急迫性尿失禁只是膀胱过度活动症的严重表现，导致急迫性尿失禁的常见原因有逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病、尿路感染等。主要通过测定尿流率和残余尿量来诊断急迫性尿失禁，必要时还需行尿动力学检查，以判断是否存在梗阻。这类尿失禁的特点是先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁。咳嗽、喷嚏或增加腹压可诱发其发生，容易与压力性尿失禁相混淆。根据病因的不同，急迫性尿失禁又可分为运动急迫性尿失禁和感觉急迫性尿失禁。
　　混合性尿失禁（Mix urinary incontinence，MUI）是指腹压突然增加和尿急时均有尿不自主流出。即当咳嗽、跑步、负重等腹压增加时会有尿液不自主流出，并伴有尿频、尿急和排尿不及时而漏尿情况。
　　2、女性压力性尿失禁流行病学调查  ：
　　目前成年女性压力性尿失禁的流行病学调查研究以描述性为主，全球范围内已经进行了大量大规模成年女性压力性尿失禁的流行病学调查。但是由于调查对象文化背景及调查方式方法的不同，成年女性压力性尿失禁发病率的调查结果存在很大差异。Hunskaar等通过邮寄问卷方式对欧洲四国(法国、德国、西班牙和英国)29500名大于18岁的女性进行调查，发现35％(法国、德国、西班牙和英国分别为44％、41％、42％和 23％)的女性存在尿失禁症状，其中以压力性尿失禁为主[2]。我国各地近些年已先后开展了地区性的关于成年女性压力性尿失禁发病率流行病学调查，2005年对北京地区5221名成年女性（20岁以上）进行的调查中，UI的患病率38．5％，SUI的患病率22．9％，UUI的患病率2．8％，MUI的患病率12．4％[3]。2010年对上海市三个社区1465名40岁以上女性进行了压力性尿失禁发病率调查，结果显示尿失禁发病率为37.3％，其中压力性尿失禁为21％，急迫性尿失禁为6％，混合性尿失禁为9.8％，其中就诊率仅为6.2％[4]，目前尚未有全面系统的全国性调查。
　　3、压力性尿失禁的发病因素：
　　目前为止，大量流行病学调查研究都对压力性尿失禁的发病因素进行报道，其中大多数调查认为年龄、肥胖、妊娠与分娩、绝经和雌激素水平、盆腔手术、慢性盆腔疼痛及盆腔脏器脱垂、饮食生活方式等因素是影响压力性尿失禁的发病的高危因素。
　　3.1 年龄因素：
　　几乎所有流行病学调查都认为年龄因素与压力性尿失禁的发病密切相关，K1auser等研究发现随着年龄的增加，压力性尿失禁患者的尿道括约肌厚度和功能明显下降，可能与压力性尿失禁患病率随年龄增加而升高有关[5]。但是其中仍存在分歧：挪威EPINCONT大样本研究调查了27936名社区居住的各年龄段成年女性，发现压力性尿失禁在中青年较常见，约占50％，45-55岁是SUI的发病高峰，55-70岁较为平缓，70岁以后略有增长[6]  ；而Minassian等则认为压力性尿失禁存在发病高峰期，随着混合性尿失禁发病率上升，压力性尿失禁发病率有缓慢下降趋势，并提出80岁为发病最低点[7]。
　　3.2 体重指数（BMI）因素：
　　绝大多数调查表明体重指数与女性压力性尿失禁患病率密切相关，肥胖人群患病风险高。肥胖人群患压力性尿失禁的机理尚不十分清楚。一般认为肥胖女性腹压会相应增加，对盆底支持组织造成损伤，影响泌尿生殖道神经肌肉功能。Bump等通过对压力性尿失禁患者行外科手术减肥，观察1年后压力性尿失禁的患病情况，发现压力性尿失禁的患病率从手术前61％降低到12％[8]。北京地区调查结果显示，24<BMI<28人群为BMI<24的人群患病率的1.3倍，BMI>28的人群为BMI<24的人群患病率的1.4倍3。腹型肥胖更易引起压力性尿失禁，腰围和腰臀比更能体现体现肥胖人群的体形差别，腰围是代谢综合征的诊断基本条件（腰围大于88cm为腹型肥胖），代谢综合征引起的代谢异常及高血压可能与压力性尿失禁的发病相关[9]。
　　3.3 妊娠与分娩因素：
　　妊娠与分娩对盆底神经肌肉的影响、孕期激素的作用以及分娩方式都可能与女性压力性尿失禁发病相关。多项调查对新生儿体重、分娩方式、分娩次数、有无产钳助产、会阴侧切等因素进行研究，绝大多数结果认为经阴道分娩、分娩次数增加及产程延长增加压力性尿失禁患病风险3 4，其中广州地区针对338人调查发现不同分娩方式妇女尿失禁发病率的从高到低依次为：产钳助产及吸引产分娩、顺产、剖宫产，提示分娩对盆底组织的损伤可能是导致尿失禁的一个原因[10]。而针对会阴侧切能否改善压力性尿失禁患病风险则存在两种意见，2001年Viktrup等对278名妇女的调查发现，会阴切开的妇女产后5年压力性尿失禁发病率增加[11]；我国北京和上海地区的调查结果表明会阴侧切可以有效改善女性压力性尿失禁发病率3 4；同样有报道表明，分娩时常用的会阴部侧切和正中线切开并不能减轻分娩对盆底组织的损伤和降低产后压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的发病率[12]。
　　3.4 绝经和雌激素水平
　　雌激素水平对女性压力性尿失禁也存在相关性。北京地区对成年女性压力性尿失禁的调查认为年龄<50岁者，绝经人群(手术或自然绝经)压力性尿失禁的患病风险比未绝经人群高l.5倍3。有研究报道，主韧带、宫骶韧带、肛提肌和阴道后穹窿组织内有大量雌激素受体，阴道壁组织中雌激素受体表达与血雌二醇水平成正相关，绝经后妇女阴道壁中雌激素受体表达显著缺失可能是导致绝经后压力性尿失禁发病率上升的重要因素[13]。但应用雌激素治疗压力性尿失禁的研究尚存在争议。补充雌激素虽然可以改善膀胱、尿道的血液供应，增加尿道黏膜的厚度和阻力，但不能从根本上改变盆底支持结构的薄弱[14]。
　　3.5 妇科手术(剖宫产、绝育、阑尾切除，异位妊娠，妇科肿瘤，肠道肿瘤，全子宫切除)
　　Hording等通过对515名45岁女性进行妇科盆腔检查，发现经腹全子宫切除手术后尿失禁发病率达到30％[15]。子宫切除后出现尿失禁的可能机制是：①激素机制(对妇女来说，子宫切除加卵巢切除就是手术停经)；②手术过程中对盆底神经的损害；③连接膀胱和周围盆壁的肌肉筋膜组织受损伤[16]。Milsom等对3896例妇女进行调查，发现有子宫切除者的尿失禁患病率高于无子宫切除者，两者分别为21％和16％。也有研究提示子宫切除与尿失禁无关，尤其是压力性尿失禁[17]。
　　3.6 慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain   CPP)和盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse    POP）
　　北京地区成年女性压力性尿失禁的流行病调查中发现，有CPP人群压力性尿失禁患病率明显高于无CPP者；单因素Logistic回归表明CPP是压力性尿失禁的危险因素，多因素回归提示CPP是压力性尿失禁患病的独立危险因素，CPP人群患SUI风险是无CPP人群的1.4倍3。临床上，压力性尿失禁和POP有很大相关性，80％的压力性尿失禁患者伴有POP，50％的POP患者伴有压力性尿失禁。POP患者盆底支持组织平滑肌纤维变细，排列紊乱，结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能和压力性尿失禁发病相关[18]。
　　3.7 饮食因素
　　Dallosso等认为脂肪摄入增多及大量饮用碳酸盐饮料与压力性尿失禁的危险性增加有关，而微量元素锌及维生素B12与压力性尿失禁的发生呈正相关，可能是因为血浆过高Zn浓度能改变血浆脂蛋白结构，损害肌体免疫系统，间接增加SUI风险[19] [20]。碳水化合物降低压力性尿失禁的危险性。亦有人认为咖啡、吸烟是压力性尿失禁的危险因素。
　　3.8 其他因素
　　韩国曾对3372名尿失禁妇女进行性生活质量调查，发现性生活的评分与尿失禁的相关性显著。随着生活质量特别是性生活质量的关注度不断提高，这项调查已成为热门话题，但是目前并没有研究找到明确原因证实这一结论。其他研究成果提示种族、职业、家族史、儿童期遗尿、尿路感染、便秘、大便失禁、提肛肌功能受损、夜尿、慢性阻塞型肺病、糖尿病、充血性心衰、锻炼、放疗、利尿药的使用、Parkinson病、老年痴呆、中风、压抑等可能是压力性尿失禁的危险因素[21] [22] [23]。
　　4、结语
　　压力性尿失禁不仅使患者身上存在异味，而且会引起患者尴尬和心情沮丧，限制了社交活动，也限制体育活动和体力劳动，重症患者需每天使用卫生尿垫，甚至尿裤，严重影响生活质量。美国1993年的统计每年尿失禁者的花费约1亿6千4百万美元，甚至超过冠状动脉搭桥和肾移植两项花费总和[24]。目前全球范围内对尿失禁认识程度较差，就诊率低，我国更是不大关注尿失禁问题。目前应进行全国范围内的成年女性压力性尿失禁流行病学调查，大力宣传压力性尿失禁的知识，提高全社会女性对压力性尿失禁的认识，提供指导和帮助。本着早发现、早就医、早诊治的原则，改善国内现状，让更多女性患者摆脱压力性尿失禁带来的不便与痛苦。