椎间孔切开减压侧块螺钉内固定术

　　微创技术的手术原则包括皮肤切口小、软组织干扰少、影像引导以及应用特殊手术拉钩及器械等。其根本目的在于获得与开放手术相等疗效的前提下，减少手术创伤、促进患者恢复。
　　近期，Spine杂志将发表Mark M-Mikhael等人的文章，介绍了一项颈椎后路微创技术，即椎间孔切开减压侧块螺钉内固定术。手术采取后正中切口，通过旁正中入路劈开肌肉，用管状可扩张牵开器显露关节突关节及侧块，完成多节段椎间孔减压和侧块螺钉固定。管状牵开器可以显著减少医源性肌肉损伤，避免开放手术中普通拉钩导致的肌肉缺血损伤，患者术后疼痛轻，康复快。
　　作者认为该技术虽然也存在因显露不充分，导致减压不彻底、内置物位置欠佳、神经损伤以及术后肌肉痉挛疼痛等并发症，但可取得与前路椎间盘切除植骨融合内固定术（ACDF）相似的疗效，可以作为ACDF的替代选择术式。其适应证、禁忌证和技术要点如下：
　　1、手术适应证：
　　单节段或多节段首次或翻修手术；
　　因骨赘或软性椎间盘突出导致椎间孔狭窄，产生根性症状患者；
　　前路手术失败，仍有顽固根性疼痛症状患者。
　　2、侧块螺钉固定融合手术指征：
　　颈椎失稳；
　　曾行前路植骨融合或后路椎板切除术患者。
　　3、手术禁忌证：
　　前方正中压迫所致脊髓型颈椎病；
　　侧块骨折、发育不良或者缺失，椎动脉走行异常等情形，无法行侧块螺钉固定者。
　　4、技术要点：
　　1) 切口及牵开器的安装：
　　颈后正中纵行切口，长约3-4cm，单节段减压切口以病变节段为中心，多节段减压则以手术最末节段的上一个节段为中心。双侧深筋膜切口与皮肤切口长度一致，均偏离正中线4-6mm。术者用手指钝性分离肌肉间隙达关节突关节和侧块，安装逐级扩张套管，管状牵开器置入后用可调整方向和角度的万向固定支架固定，并可导入光源。在影像监视下进行操作确保牵开器位置准确（图1）。需多节段减压时，管状牵开器的位置应在最尾节段上方一个节段，通过牵开器扩张增加显露范围（图2）。
　　2) 椎间孔切开术：
　　充分显露关节突关节和侧块内外缘，通过调整牵开器的角度显露相邻节段（图3）。用2mm高速磨钻去除下关节突的内侧半，切除部分椎板以显露黄韧带，用1mm枪式咬骨钳切除黄韧带，显露上关节突和椎间孔的骨赘，用磨钻小心切除上关节突的内侧1/3，最后保留一层薄薄的骨皮质换用枪式咬骨钳切除，打开神经根孔的顶壁。如果神经根孔严重狭窄，可用刮匙减压神经根孔，避免枪式咬骨钳的占位效应导致医源性神经根损伤。用细神经根拉钩将神经根向上轻轻牵拉保护，然后可以切除软性椎间盘，注意勿将颈神经前根当做椎间盘切除。
　　3) 侧块螺钉固定技术：
　　对准目标节段调整牵开器，使其处于15°头倾方向，选择侧块中心点偏内1mm为进钉点，先用2mm磨钻穿透皮质，保持15°头倾（平行关节突关节面）、外倾30°，用2.5mm钻头打孔，限深14mm，钻透对侧皮质后测深、攻丝，拧入3.5mm万向螺钉。重新调整拉钩的方向，重复上述操作，完成多节段螺钉置入。术中可用透视进一步确认螺钉位置正确。调整撑开器的撑开片，可提供足够的空间便于置入连接棒和尾帽。