经皮穿刺椎弓根螺钉内固定技术

　　经皮穿刺椎弓根螺钉内固定手术的并发症和常规开放手术相似，经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂,错误的进针可导致严重的并发症如: ( 1) 脊髓和硬膜囊损伤：术中进针时向内角度大于15°，易造成脊髓和硬膜囊锐性损伤；( 2) 神经根损伤：椎弓根螺钉方向偏外侧及下方，螺钉靠近或部分通过椎间孔, 有可能损伤神经根；( 3) 导针损伤内脏或大血管：由于术者只能在正位投照下操作，而不能进行侧位观察，导针易穿破椎体前缘皮质，伤及内脏和大血管；( 4) 内固定物折断：术后过早负重活动或内固定物质量问题可导致内固定物断裂。所以在应用RTS系统完成经皮穿刺椎弓根螺钉内固定操作时，应注意以下几个方面。
　　(一)术前规划及准备时，必须严格把握手术适应证，完善术前影像学检查，有条件时应完成需治疗节段的三维螺旋ct重建，这样通过不同影像学的检查可以在术前规划时预估选用螺钉的直径及长度，以及明确患者有无椎弓根变异，防止术中出现多次置钉或置钉失败。
　　(二)强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完成，标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹, 才能避免错误放置导致神经根损伤。经皮操作时器械的深度难以准确判断，因此在椎间盘的清除、软骨终板的刮除过程中一定要在c 型臂x 线机监控下进行, 并注意操作器械上的刻度, 以免穿破椎间盘而损伤腹腔脏器；用丝攻穿过导针经椎弓根丝攻时, 因导针有时会跟随丝攻穿破椎体，因此应在透视下检查导针的深度，避免导针穿破椎体后损伤腹腔脏器和血管。
　　（三）术中打入导针及置钉时需同时注意进针角度、螺钉头的位置。最理想的椎弓根进针点位于小关节和横突的交界处，进针方向应指向圆柱体内壁，但不应该太接近。将螺钉头置于小关节突的外侧缘，这样可以防止破坏上关节突，同时可以配合椎弓根的倾斜角度。进钉点过于靠内有可能伤及脊髓和硬膜囊，在正位投照时，钉尖接近或超越脊柱中线，螺钉就有可能进入稚管，应稳妥地退出螺钉或导针。如有脑脊液溢出，说明已伤及硬膜或脊髓，在钉道填塞明胶海绵与骨蜡，重新调整角度，术后密切观察运动感觉及括约肌功能。
　　（四）骨质疏松患者，椎弓根螺钉难以锚状固定，此时极易松脱。需在椎弓根内植入碎骨或注入骨水泥，做椎弓根强化后再行螺钉固定。另外，骨质疏松患者单位面积骨小梁减少，开钉道后有一定的导向误差，导针置入时力求准确并争取一次开钉道成功，此时操作要求较高。
　　（五）术中置入连接棒时，不应该给予任何额外的外力，如果连接棒不能顺利轻易的穿过螺钉头部时，需重新评估整个手术操作。经皮椎弓根螺钉固定时, 在冠状面和矢状面上, 应保持2 枚螺钉的尾端在同一水平面上，否则将导致钉棒置入的困难与错位；钉棒安装完毕后应在c 型臂x 线机监控下行正、侧位透视以确保钉棒安装无误, 以免发生螺钉与螺棒的分离。