1、历史回顾
法乐氏四联症是是常见的先天性心脏畸形，是发绀型心脏畸形中最常见的一种，占发绀型先天性心脏病手术的50-90％，在所有先天性心脏病手术中占12％左右。法四联征(TOF)是一组心脏缺损性疾病，包括圆锥-心室室间隔缺损和程度不等的右室流出道(RVOT)梗阻，病程随梗阻程度不同而异。1887年Stensen首次描述了这类缺损，1888年，其同事Fallot [1] 进行了详细地描述了该病的四种基本病变：右室流出道狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚。按病理生理复杂程度分为单纯型和复杂型两类，前者为四联症伴有肺动脉狭窄，后者则包括四联症伴肺动脉闭锁、伴肺动脉缺如、伴完全性房室隔缺损或伴肺动脉瓣缺如等。单纯型占85-90％，复杂型10-15％。1945年 [2] Blalock首次行锁骨下动脉-肺动脉分流术治疗法乐氏四联征。1954年Lillehei [3] 首先在人体交叉循环下施行了第一例法乐氏四联征心内修补手术，1955年Kirklin [4] 用人工心肺机在体外循环下行法乐氏四联征手术治疗。自从这些开创性的努力之后，又发明了包括：与二期相对的一期修补、流出道补片、管道连接的及心房修补等许多术式。法乐氏四联征自然预后差，法乐氏四联征不经手术治疗的自然死亡1岁以内 25％，3岁以内达40％，10岁以内死亡70％，40岁以内95％死亡 [5] 。自然预后取决于右心室流出道阻塞的严重程度，绝大多说患者死于缺氧或心力衰竭。因此法乐氏四联征应该尽早手术治疗。
2、手术指征和手术时机
多数法乐氏四联征病例出生时体循环血氧饱和度满意无需治疗，但低血氧逐步进展，当体循环血氧饱和度降至75-80％时必须手术干预。缺氧发作的出现通常认为是手术指征。
法乐氏四联征首选一期根治手术，一般典型的四联症患者，即使病情严重、不论年龄如何多数中心推荐一期根治 [6，7] 。近年来一期根治趋于小龄化，这一方面是由于外科技术的进步，更主要的是对法乐氏四联征病理生理的深入理解。早期手术有利于保护左右心室的功能，促进肺动脉特别周围肺动脉的发育和生长，减少慢性缺氧对心脏、神经系统等脏器的损害，促进器官的正常的生长和发育，此外还可以避免和减少术前因缺氧发作，术后晚期因室性心律失常而猝死。基于以上认识，对于有症状的小婴儿或新生儿均可手术，对于无特殊手术指征时的病例，择期手术1-2岁，也可以在3-6个月完成 [8，9] 。
经典的法乐氏四联征根治术要求肺动脉和左心室发育为正常的60％以上，McGoon比值≥1.2(正常≥2)，肺动脉指数(Nakata index)≥150mm2/m2(正常≥330 mm2/m2)，左心室舒张末期容积指数在30ml/m2(正常55ml/m2)，一些研究表明，上述指标并非根治术的绝对禁忌症，Hennein等1995年报道30例法乐氏四联征的新生儿 [10] ，不考虑左心室发育和肺动脉发育情况实施根治术，均获得了满意的效果。但手术适应症放宽到什么程度还根据每个心脏中心的技术力量和设备条件以及医师的经验而定。
对于右心室流出道狭窄严重且肺动脉远端严重发育不良，或肺动脉缺失伴有较大的体肺侧支，以及婴儿冠状动脉畸形难以施行右心室流出道补片扩大，也不宜行心外管道或一个伴心室矫治者应先做姑息手术，其目的是建立体-肺动脉分流，增加肺动脉血流，待肺动脉发育改善后做二期根治术。
3、手术方法
3.1 姑息手术：其目的是增加肺部血流，消除和改善紫绀等症状，扩大肺血管床，促进肺血管发育，为根治术做准备 [11] 。由于一期根治手术适应症的放宽，姑息手术目前仅用于肺动脉发育极差，以及伴有其他严重心内畸形不适合一期根治的患者。经典或改良的Blalock-Taussig(B-T)分流最为普遍，而Waterson吻合(升主动脉-右肺动脉)和Potts吻合(降主动脉-左肺动脉)由于较难控制血流，拆除困难和肺动脉扭曲等缺点，目前已基本废除。B-T分流可以在任何年龄和任何大小肺动脉上进行，但由于新生儿锁骨下动脉细小，多数医师更愿意在新生儿期应用改良的B-T分流术，由于具有较低的分流失败率及极好的减状性能，改良B-T分流效果极佳 [11，12] 。
3.2 单纯法乐氏四联征根治手术
TOF的根治术有三个主要步骤：闭合室间隔缺损、松解右室流出道梗阻、矫治合并的心内畸形。法乐氏四联征根治术结果的稳定改善，主要归因于心肌保护技术的改进，经心房修补室间隔缺损和更仔细的右室流出道重建，根治术的基本原则是在尽量减少损伤右心室情况下，完成室间隔缺损的修补和右室流出道疏通。完全通过右心房径路完成流出道疏通，室间隔缺损修补是最好的选择。婴儿病例一般不需要切除壁束，仅切开肥厚梗阻肌束即可，流出道通畅后可经三尖瓣行肺动脉瓣膜交界切开，如显露不佳，可行肺动脉干直切口完成肺动脉瓣膜交界切开 [13] 。然后观察流出道-肺动脉干情况，预计术毕右心室/左心室压力(RV/LV)比超过0.7，应流出道补片扩大 [14] 。如有可能，尽量控制右心室切口使其位于异常的冠状动脉左前降支上方，此切口是为方便解除流出道梗塞而非修补室间隔缺损。法四患者根治术后长期的肺动脉返流对右心室功能和运动能力具有有害影响，肺动脉反流病例，其左右心室射血分数明显较肺动脉瓣功能完整者低 [15] 。当症状发生时，植入肺动脉瓣可改善功能状态和心室功能 [16] 。因此，右心室流出道应用单瓣补片再度引起人们的兴趣 [17，18] 其目的是尽量减少肺动脉瓣反流从而降低反流对右心室功能的长期影响。
手术和介入联合矫治(hybrid)肺动脉狭窄伴体肺侧枝的法乐氏四联征，能提高一期根治的成功率并减少患儿的创伤 [19，20] 。对临床发绀不重，X线显示肺血不多，血氧饱和合度降低不明显，超声心动图显示肺动脉细小的程度与上述表现不成比例者，应高度怀疑合并体肺侧支的可能性，应行心血管造影，以明确诊断，术前明确体肺侧支与固有肺动脉是否有融合非常重要，如与肺动脉有融合则应先行介入封堵术，然后行根治术，近期资料显示 [21] 侧支封堵术可减少术中肺的损伤和术后充血性心力衰竭，可明显改善心肺功能，如果没有融合的巨大侧支，则不能封堵，通过体肺侧支球囊试栓堵 [22] 或采用可控性弹簧圈 [23] 能提高判断体肺侧支血管是否单独供血肺组织的准确率，如果体肺侧枝为局部肺组织的单一供血来源，则应积极行侧支融合术为宜。总之，介入联合手术治疗有体肺侧枝肺血减少型先天性心脏病能提高一期根治的成功率和减少患儿的创伤。对于单独向肺段供血的大的体肺侧支，介入栓堵需慎重考虑以免发生术后肺梗死。
3.3 复杂法乐氏四联症手术
3.3.1 肺动脉闭锁伴大主肺侧支动脉(MAPCA)手术技术
有MAPCA是法洛四联症合并肺动脉闭锁先心病最为复杂的一种类型。l980年Haworth等 [24] 对MAPCA 的结构进行研究，首次提出“单源化”手术思想，即将多支分别供应独立肺叶或肺段的MAPCA通过外科手术连接起来，使它们由单一来源的肺血流供应。以往都是通过分期单源化方式即先将外周MAPCA逐步进行单源化，最终汇聚成纵隔内中央肺动脉(CPA)，建立右心室流出道(周围法)，或者先建立右心室流出道、CPA，逐步将外周MAPCA 汇聚到CPA(中央法)，经过多次手术达到此目的，而且因手术或肺血管病变等原因最终能得到根治的患者仅20 ～30 ％。随手术方法的不断熟练，对这组病例一期根治的兴趣越来越大，为使最多数量健康的肺微血管床纳入肺循环、尽早恢复正常心肺血管生理，同时认识到在周围法，中央法手术时肺血管及侧支血管进行性分布紊乱发生率较高，近年提倡早期对MAPCA进行一期单源化，并对有条件者进行心内根治，1995年Reddy首次报告对此畸形应用一期单源化手术和心内修复以来，该手术得到广泛推广和改进 [25] ，2002年Cho [26] 报告四联症并发肺动脉闭锁495例的外科治疗，其中339例分期或一期单源化手术和心内修复，效果满意，早期和晚期死亡率均为4.5％。5年、10年、15年和20年生存率分别为92％、86％、83％、75％。Amark等也有类似结果 [27] 。
室间隔缺损是否关闭而不造成右室压力过负荷对外科医师是一极大挑战。总的新肺动脉指数(TNPAI)可作为术后RV/LV压力比一样的一个指标。TNPAI计算是通过测定肺动脉和MAPCAs总横断面积，再除以体表面积，此测算方法可用于术中对肺血管阻力的推算。如术中TNPAI大于200mm2/m2或肺动脉压力在25mmHg或以下室间隔缺损可安全关闭，但术后心室压力超过体循环压力90％，室间隔缺损需开放或室间隔缺损补片开孔 [28] 。
3.3.2 法乐氏四联征伴肺动脉瓣缺如
肺动脉瓣缺如的发病率约占法乐氏四联症的5％ [29] ，肺动脉瓣叶未发育，而呈环形嵴，狭窄多位于肺动脉瓣环，主肺动脉或左右肺动脉明显扩张，甚至压迫支气管，出生后即可出现顽固性支气管炎、呼吸窘迫 [22] 以及充血性心力衰竭。许多婴儿术前需要机械通气，甚至体外膜肺氧合，常需要急诊手术干预。目前最为有效的方法是肺动脉瓣功能的重建和完全心内矫治术 [30] 。对无呼吸道症状者，可在6月龄时选择性手术，植入肺动脉瓣非必须，重症新生儿和小婴儿进行一期肺动脉成形和心内修复手术死亡率仍偏高，1999McDonnell [31] 及同事报告早期手术死亡率21.4％，晚期死亡1例，一年生存率77％，10年生存率72％。由于今年来手术技术和围术期管理的提高，Alsoufi等 [32] 一组62例肺动脉瓣缺如手术报告中，围术期死亡4.8％(3/62)，5年、5年，10年生存率分别为93 ± 4％ and 87 ± 5％.
3.3.3 法乐氏四联征瓣完全性房室间隔缺损
2％法乐氏四联症伴完全型房室间隔缺损，由于该畸形既有右心室压力超负荷，又有两心室容量超负荷，患者多有紫绀，常右充血性心力衰竭发生。完全根治时，既要避免左室流出道梗阻，又要矫治房室瓣返流，手术难度较大，室间隔缺损的补片应剪呈逗号状，补片窄的一端缝至流入道的右室面，宽的一端缝至主动脉瓣口，并将主动脉隔入左室，主动脉瓣下区域补片要足够宽大，以免左室流出道狭窄。由于心房经路显露困难，严重的主动脉骑跨妨碍手术操作，一些作者提议右心房-右心室经路，但除少数病例外，此经路仍较困难。1998年0’Blenes报告 [33] ll例此复合畸形，经右心房和右心室切口应用两块补片法心内修复，其中6例跨瓣环右心室流出道补片，3例右心室到肺动脉心外管道，2例仅作漏斗部切除。术后1例死于低心排出量综合征，尸解发现右心室窦部发育甚小，无晚期死亡，术后平均随访43个月，10例心功能为I和Ⅱ级。Prifti E一组17例此畸形报告 [34] ，手术死亡17.6％，经心房途径行畸形矫治术，无心律失常发生，经右心室途径手术(4 of 11)出现心律失常，术后随访36月，无出院后死亡，心功能恢复1-2级，右心室压力梯度明显降低63 +/- 16 mmHg---- 17 +/- 6 mmHg。
3.3.4 一侧肺动脉缺如
与一侧肺动脉起源异常不同，一侧肺动脉缺如是指解剖上一侧肺动脉不存在。法乐氏四联症合并肺动脉缺如不多见，常发生在左侧，右肺动脉缺如则更少。目前随着外科技术的提高，近年来死亡率已有明显下降。有作者 [35] 认为合并一侧肺动脉缺如法乐氏四联症行根治手术的前提是健侧肺动脉发育良好，手术中常需行跨环补片，最好用带瓣补片材料，保证血流动力学矫治满意。对一侧肺动脉起源异常者可将患侧肺动脉移植至肺动脉。
治疗效果：
法乐氏四联症的矫治术的死亡率现在仍在不断下降。直视矫治术的结果已令人满意。多数报道显示法乐氏四联症矫治术的早期死亡率为1-5％ [36] [37] 。许多系列报道提示由于手术技术的改进，尤其是避免切除过度右心室流出道肌束，心肺转流技术和术后监护的提高，1岁以内行法乐氏四联症根治术并不影响早期结果。早期主要死亡原因：左心室发育不良，两侧肺动脉或周围肺动脉发育不良，一侧肺动脉缺如，肺动脉闭锁，肺动脉缺如以及合并完全性心内膜垫缺损。
远期效果良好 [38] ，Kirklin等一组814例完全根治病例的1月、1年、5年、20年的生存率93％、92％、92％、87％。后期死亡的危险因素：较大根治年龄，术前严重的左心室退化;长期右心室高压超过60mmHg，远期高发的心律失常，尤其是室性心律失常。
最常见的再次手术指征为与右心室流出道相关的长期并发症，如严重的肺动脉返流、残余流出道梗阻和管道失功等 [39] 。由于法乐氏四联症对术后残余分流耐受性差，当肺循环-体循环流量比大于1.5时建议再次关闭残余室间隔缺损。
总之对于单纯的法乐氏四联症矫治术的手术时机的把握，手术技术的掌握已渐成熟，即对有症状的应在新生儿和小婴儿时期进行根治手术，无症状者尽早手术，可择期1-2岁手术。婴幼儿手术经右心房经路代替右心室经路。在手术中尽量减少右心室的损伤，避免肺动脉瓣的返流，同时减少右心室术后持续的高压。如何提高复杂法乐氏四联症的治疗效果是今后努力的方向。
