絕經後婦女的荷爾蒙替代療法

　　20世紀末，隨著人類壽命的延長，逐步發現婦女絕經後除更年期綜合徵與泌尿生殖道萎縮之外，骨質疏鬆與骨折、心血管疾病以及老年痴呆等亦日益增多，影響個人生活質量，亦給社會和家庭帶來了巨大的壓力和負擔。從上個世紀60年代開始的激素替代療法（Hormone Replacement Therapy, HRT）對緩解更年期綜合徵和減少骨質疏鬆與骨折、改善婦女的生活質量、減輕對社會和家庭的壓力和負擔起到了重要的作用，對HRT預防心血管疾病和老年痴呆也進行了大量的研究。
　　2002年WHI研究[1](Women’s Health Initiative)宣佈停用一組HRT（每日結合雌激素0.625mg加安宮黃體酮2.5mg），因為他們發現應用上述處方5.2年後，與安慰劑相比，卒中增加41％，心臟病發作增加29％，靜脈血栓形成率加倍，總的心血管疾病增加22％，乳腺癌增加26％，髖關節骨折減少三分之一，總的骨折減少24％，結直腸癌發生率減少37％，總死亡率無差異。這是一項在美國進行的大規模、多中心、隨機對照臨床試驗，主要目的是評價絕經後婦女長期應用HRT的效益/風險比。此報告面世後，迅速在全球引起一場風暴，無論是醫療專業人士，還是普通大眾，均對HRT表現出了極大的關注和擔憂。
　　我們認為，WHI停用這一處方是完全正確的，因為該處方5.2年時出現心血管疾病與乳腺癌的增加是不利的，但也只限於每日用結合雌激素0.625mg加安宮黃體酮2.5mg的連續用法，以及年齡較大、體形較胖和與納入對象有類似特徵的婦女。在其他情況下可能仍然是有用的，更不能輕易擴大到整個HRT對絕經後婦女的利弊問題，進而否定幾十年來用激素替代療法對絕經後婦女起到的良好作用。WHI所提出的問題也是科學發展的過程中對醫務工作者提出的新問題、新挑戰，需要我們醫務工作者思考，結合中國婦女的疾病特點和臨床治療的經驗，尋找到新的解決問題的途徑和方法。
　　絕經後的相關問題與處理
　　歸納絕經後出現的近期、中期和遠期併發症，可分為五大類：更年期綜合徵、泌尿生殖道萎縮、骨質疏鬆、心血管疾病與老年痴呆，一類比一類複雜。同時隨著年齡的增加，患者可合併或出現一些器官退化的新問題，如何從複雜的、混合的狀態中發現線索、解決問題，是對臨床工作者的考驗。
　　更年期綜合徵出現於絕經前後，是更年期婦女尋求治療的主要和常見原因，包括血管舒縮的特異症狀，如潮熱、多汗，其它還可能伴隨有情緒抑鬱、煩躁、乏力、睡眠障礙等，有時症狀較輕，不需用藥，有時症狀較重，需要用較大劑量的藥物幫助緩解、控制症狀。就症狀本身而言，持續時間長短不一，很難預料，但不論輕重、長短，在一段時間後都會消失，很少再反覆。雌激素對緩解更年期綜合徵具有特異的作用，有時甚至是不可替代的。能否改善患者的症狀是影響生活質量的重要因素，因此在嚴格掌握適應證及禁忌證的情況下應用HRT仍然是十分有價值的。應堅持規範化的療法，HRT應用要個體化，包括劑量、劑型、配伍方案等，以最低有效劑量為原則，尋找到每一個患者的最佳有效用藥方法，並根據使用的效果、時間長短和個體的具體情況不斷進行調整，並定期隨診監測。但HRT對更年期出現的症候群並非是萬能藥，對一些更年期新出現的非特異性問題並非全部有效，如眼乾、口乾、耳鳴等，經眼科、五官科檢查診治除外器質性病變後，可短期試用較大劑量的HRT，如HRT的效果不好，應充分發揮我國寶貴和豐富的中醫藥資源，綜合治療，多數可取得良好的效果。對抑鬱、煩躁、焦慮、睡眠障礙等症狀重的患者應與神經內科和精神科醫生協作，通過HRT協同抗抑鬱、抗焦慮、鎮靜治療以取得滿意的效果。
　　此外，更年期的月經紊亂也是圍絕經婦女就診的常見原因，通常表現為較以往月經週期的延長或縮短、持續時間的延長或縮短、陰道出血淋漓不淨，嚴重時可導致嚴重的貧血。對這些患者，首先要仔細詢問伴隨的症狀，瞭解並判定其變化是否與更年期的激素變化有關，併除外可能的器質性改變，採取對症處理。對陰道出血淋漓不淨的，簡單的辦法，可採用定期孕激素撤退，使圍絕經婦女平穩過渡至絕經期。治療效果不佳的應注意除外其它的內分泌疾病和婦科的器質性病變。
　　泌尿生殖道萎縮隨年齡增加而加重，常易出現萎縮性炎症，如陰道乾燥、性交痛、瘙癢、白帶過少或增多伴有異味、反覆發作的下尿道感染、尿道炎和尿失禁等，需要補充雌激素以使泌尿生殖道上皮健康而抵抗炎症。目前可間斷地局部用藥或全身用藥，小劑量雌激素足以；或單純採用雌三醇製劑局部用藥，由於劑量小、全身吸收也少，對子宮內膜和乳腺刺激亦小，發生內膜癌或乳腺癌的危險低，但停藥後症狀易反覆。對不能或不願用雌激素的患者，可通過間斷陰道局部應用滅滴靈泡騰片等緩解症狀。
　　骨質疏鬆隨年齡增長而加重。據有關資料估計，50歲以上的亞洲婦女中約20％患有骨質疏鬆，52％有骨量減少。在中國存在骨質疏鬆或低骨密度的50歲以上婦女約佔55％。有50％的婦女可因骨質疏鬆而發生骨折，因骨折後臥床不起引起的呼吸系統和心腦血管系統疾病（如肺炎或血栓等）可危及生命。據統計，婦女骨質疏鬆性骨折所致的死亡率超過乳腺癌、宮頸癌和子宮內膜癌的總和。從胎兒起骨量逐漸增加，到35歲左右達峰值。此後，骨量隨年齡增大而丟失、直至生命結束。婦女絕經後缺乏雌激素和雄激素，骨量丟失不僅比男性快，而且多，更易發生骨質疏鬆和骨折，出現骨與關節痛、駝背、個子變矮。骨質丟失導致骨小梁斷裂後出現畸形將無法挽救，但卻是完全可以預防的。因此絕經後防治骨量丟失是絕經後防止骨質疏鬆的重要預防措施之一，尤其對於那些有骨質疏鬆高危因素的婦女，包括有骨質疏鬆家族史、鈣攝入不足、素食、缺乏體力活動、大量吸菸、嗜酒、高齡、絕經早（4年的婦女，沒有必要過度警告。婦女使用HRT個體的風險是極小的，如乳腺癌患者HRT 4年以上，每年風險增加