盆腔淋巴結切除術後下肢淋巴水腫的預防和管理

　　下肢淋巴水腫（Lower-limblymphedema，LLL)是盆腔淋巴結切除術後的常見併發症之一。由於腫瘤的類型、疾病程度、診斷標準、手術技術、淋巴結切除的程度、術後是否輔助治療以及隨訪時間等多不相同，報道的發生率差異很大，約1％~49％[1-3]。卵巢癌、內膜癌和宮頸癌等常見婦科惡性腫瘤的標準手術治療都包括有盆腔淋巴結切除，隨著婦科惡性腫瘤患者生存率的提高，盆腔淋巴結切除術後相關併發症的發生，對癌症存活者都是不利的。LLL一旦發生，就會長期存在，且難以治癒，下肢功能受損和外觀上的身體形象受損，嚴重影響患者的術後生活質量。因此，婦科腫瘤醫生和癌症存活者都應高度重視LLL的預防和處理。
　　1  、下肢淋巴引流的解剖特點
　　下肢淋巴引流分為淺、深兩組，淺淋巴管收納皮膚和淺筋膜中的淋巴，沿淺靜脈走行，注入局部淺淋巴結；深淋巴管收納肌肉、肌腱、筋膜、骨和關節的淋巴，沿深部血管走行，多注入局部深淋巴結。兩種淋巴管最後都直接或間接注入腹股溝淋巴結。淺、深淋巴管之間有相互吻合的交通支。
　　腹股溝淋巴結位於腹股溝韌帶的下方，股三角內。分為淺、深兩群，淺群稱腹股溝淺淋巴結，深群稱為腹股溝深淋巴結。腹股溝淺淋巴結，位於闊筋膜淺面的皮下組織內，收納腹前壁下部、臀部、會陰、外生殖器、下肢大部分淺淋巴管，大部分注入腹股溝深淋巴結，少部分注入髂外淋巴結；腹股溝深淋巴結，位於股靜脈根部周圍，收納腹股溝淺淋巴結的輸出管及下肢的深淋巴管，其輸出管匯入髂外淋巴結。髂外淋巴結收納同側下肢、腹前壁、膀胱、子宮和陰道的淋巴。髂總淋巴結的內側群收納盆腔臟器的淋巴，而髂總的外側群收納下肢和盆壁的淋巴。
　　2、盆腔淋巴結切除術後下肢淋巴水腫發生的相關因素
　　腫瘤部位腫瘤的部位與盆腔淋巴結切除術後LLL的發生密切相關。在婦科惡性腫瘤患者中，外陰癌患者術後LLL的發生率最高，其次是宮頸癌和子宮內膜癌患者，卵巢癌患者的發生率最低[4]。據報道，婦科惡性腫瘤術後LLL的發生率分別為，卵巢癌5.6％~20.7％，子宮內膜癌1.2％~27.6％，宮頸癌1.2％~47％，外陰癌9％~70％[1,4-6]，各家報道的差異性主要是由於診斷LLL的標準不統一和術後輔助治療方法不同所致。
　　治療相關因素盆腔淋巴結切除術中，容易造成淋巴通路斷裂，解剖結構破壞，淋巴系統從組織液中吸收過量水分和細胞的能力降低，如果淋巴系統的運輸能力低至不能處理增加的淋巴液時，則將會發生淋巴系統的機能不足，出現淋巴囊腫或淋巴水腫。Todo等[7]報道，術中切除淋巴結的數目超過31個、旋髂淋巴結切除和術後輔助放療，是發生LLL的獨立危險因素。也有研究報道，LLL的發生僅與術後輔助放療的應用有關[6]。此外，長時間站立、天氣炎熱及長途旅行（長途飛機）等情況可能誘發LLL的發病。
　　3  、盆腔淋巴結切除術後下肢淋巴水腫的預防
　　LLL屬淺表性水腫，國際淋巴學會將淋巴水腫分為0~3級：0級為隱性（亞臨床）淋巴水腫，患者沒有可見的凹陷性水腫，在水腫出現前數月或數年可有局部沉重感或緊繃感；１級為早期淋巴水腫，局部有水腫，伴或不伴凹陷，抬高肢體，水腫可減輕甚或消失；２級為中度淋巴水腫，局部水腫為凹陷性，抬高肢體亦無法減輕水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若纖維化嚴重，則水腫可無凹陷；３級為嚴重淋巴水腫（象皮腫），局部為不可凹陷性水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若皮膚破損，可有淋巴液外滲[8]。LLL出現於術後數月至數年不等，多在術後12個月內發生[4]。據報道，宮頸癌術後的發病時間最早，且發生率最高，其原因可能是宮頸癌的手術治療時，不僅切除盆腔淋巴結，還要切除宮旁組織及部分陰道，且手術治療後如存在高危因素還需要輔助放射治療，而放療本身可引起淋巴水腫，因為放療阻止了淋巴系統側枝循環的形成並加速了皮膚的纖維化。因此，選擇合適的手術範圍、適當的術中處理和及早觀察出現的相應症狀是降低盆腔淋巴結切除術後LLL的關鍵。
　　3.1術中保留旋髂淋巴結有多個研究報道提示，在內膜癌患者的手術治療中，淋巴結切除總數超過11個者有較好的存活，但切除總數超過31個又會加重LLL的發生[6]。因此，婦科腫瘤醫生在多切除淋巴結數目以改善預後，還是少切除淋巴結數目以減少LLL的發生上，常常進退兩難。但對於髂外淋巴結的最遠端，即所謂的旋髂淋巴結，在術中幾乎總能看見，是引流下肢的深腹股溝淋巴結或Cloquet淋巴結的直接延伸，它的切除很可能增加術後LLL的發生風險[9]。而且多數文獻報道，在其他部位不存在淋巴結轉移的患者中，旋髂淋巴結從來都不會有轉移。Todo等[10]報道在需要做盆腔淋巴結切除和主動脈旁淋巴結切除的中危或高危子宮內膜癌患者508例中，僅有2.8％的患者有旋髂淋巴結受累，且高分化或中分化的盆腔淋巴結陰性的患者中沒有旋髂淋巴結陽性者。另有報道，在329例（宮頸癌85例，子宮內膜癌108例，卵巢癌127例，卵管癌3例、子宮內膜癌伴有卵巢癌6例）進行了盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結切除術的患者中，189例切除了旋髂淋巴結，140例保留了旋髂淋巴結，LLL的發生率和嚴重程度在保留旋髂淋巴結組均明顯低於切除組，切除組中的發生率為37％，而保留組中的發生率僅為6.4％[2]。因此，為減少LLL的發生，建議保留旋髂淋巴結是安全可行的。
　　3.2  術中進行網膜成形術並開放後腹膜大網膜血液循環豐富，再生能力強，又具有良好的吸收功能，極易與周圍組織粘連並形成廣泛側支循環。成功報道的有網膜成形術(J-flap)，簡單網膜成形術和網膜固定術[11]。另一項術中預防措施是盆腔淋巴結切除術後開放後腹膜，減少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液順利進入腹腔被腹膜吸收，從而減少淋巴囊腫的發生。有報道，184例接受子宮切除和腹膜後淋巴結切除術的患者中，LLL的發生率為39.1％，其中後腹膜開放組的發生率為25.3％(21/83)，明顯低於後腹膜關閉組的50.5％(51/101) [12]。
　　3.3  術後放置腹式引流管為引流術後滲液，減少術後淋巴囊腫的形成，常常在盆腔淋巴結切除術後放置引流管。引流管的留置方法，分為三種：經陰道式、經腹式、經陰道和經腹聯合式。一般情況下，術後病人開始排便後, 如果不及時拔除經陰道引流管，可能有引起逆行性感染的風險。這樣以來, 經腹式引流就方便許多，並能達到充分引流的目的。早年有研究表明，行盆腔淋巴結切除術後的淋巴管造影顯示，盆腔不顯影，腹壁和背部的組織間隙及微細的淋巴管顯影，特別是向腹壁皮下走行的側支循環增生活躍。但是盆腔感染將嚴重影響淋巴側支循環的形成與建立, 使局部淋巴管內壓升高、擴張而導致淋巴水腫。經腹式引流不但能達到充分引流、預防感染的目的, 還能刺激腹壁淋巴側支循環的建立。一般認為，術後引流方式的不同與在術後3 個月內發生的淋巴水腫的嚴重程度有關，經腹式引流方法是一種比較好的預防LLL的引流方式[11]。
　　3.4  嚴格掌握術後輔助放療的指證術後放療可增加淋巴水腫的風險，放療的劑量、時間、照射範圍等因素也會影響LLL的發生。有研究專門做過比較，術後輔助放療與單獨手術LLL的發生率分別為44. 4％和15. 8％[12]，而術後化療不增加LLL的風險。因此，有作者建議，為減少LLL的發生，術後如果有可選擇的替代治療方法，應該避免使用輔助放療[7]。
　　3.5 對患者實施具有針對性的健康教育對淋巴水腫高風險人群提出預防指南，包括術後按時複查；及時報告肢體主觀改變；控制體重；適量運動；合理應用彈力繃帶；預防感染，明確皮膚出現蜂窩組織炎的症狀和體徵；避免創傷，如跌倒、燒灼或注射等；保持皮膚清潔，洗浴後塗潤膚露；避免長時間保持坐位或站立，遠距離飛行時酌情使用彈力繃帶等預防性加壓措施；避免肢體受限，如穿緊腿襪或緊身褲；避免溫度過高或過低。總之，建議患者自我保護患肢，避免危險因素，保持皮膚的完整性，預防感染，減少對淋巴系統和靜脈血管的損傷，從而預防淋巴水腫。
　　4  、盆腔淋巴結切除術後下肢淋巴水腫的處理
　　LLL主要是由淋巴結切除術後淋巴血管的破壞所引起。淋巴血管阻塞或淋巴血管的破壞或損傷都可引起富含蛋白的液體積聚在組織間隙中。LLL多起於大腿，延伸至足，也有少數水腫一開始即起於足踝部。發病初期可見柔軟的凹陷性水腫，隨著病情進展，肢體增粗、發硬，皮膚及皮下組織纖維化，外觀上腫脹嚴重、表皮粗糙甚至出現疣狀增生，最後形成象皮腫病變，甚或關節功能下降，行走不便。診斷之前，先除外引起繼發淋巴水腫的其他原因，比如，進行盆腔CT檢查以除外腫瘤復發，進行彩色多譜勒超聲檢查以除外深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。
　　4.1  綜合物理療法　綜合物理療法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多層繃帶包紮、運動治療及皮膚護理，已成為淋巴水腫標準性治療措施，可顯著降低微小淋巴管內高壓，減輕水腫[8,13]。抬高患肢在早期可一定程度緩解水腫，但隨著病情進展，效果逐漸降低。人工淋巴引流是通過從遠心端到近心端進行向心性按摩水腫肢體的方法，增強殘存淋巴管功能，使淋巴液進入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管則可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴濃縮率，提高蛋白的重吸收，從而減輕肢體腫脹。多層繃帶包紮是用棉墊或高密度泡沫墊在患側肢體下，再纏繞多層低伸縮性繃帶，持續包紮，要求繃帶層數由遠端向近端逐漸減小，保證由遠端至近端壓力逐漸減小，以減少組織間液體過多形成，防止淋巴液逆流，並增強肌泵作用。運動功能鍛鍊的方式有抗阻力運動、靜力運動、伸展運動、主動關節活動度練習等。由於運動方式、持續時間及療程不同，治療效果各異。此外，注意減少對皮膚的摩擦，避免劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現紅、腫、熱、痛等感染跡象應立即就醫，積極抗感染治療。
　　4.2  充氣加壓治療　充氣加壓治療（Pneumatic Compression
　　Therapy，PCT）在淋巴水腫早期特別是皮下纖維化發生前較有效，多采用間歇性充氣加壓，移除積留的組織液。治療過程中應注意壓力適中，避免淋巴管炎、腓神經癱瘓等併發症[14]。
　　4.3  藥物治療　苯吡啶和香豆素類藥物能與沉積在組織間隙中的蛋白質結合，誘導蛋白降解，但部分患者使用後出現胃腸道反應。單獨服用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫，起效慢，效果不穩定，故僅作為肢體淋巴水腫治療的輔助用藥[15]。國內也有學者應用巴曲酶和邁之靈治療LLL，取得不錯的療效[16]。
　　4.4  手術治療　保守治療失敗後可以用手術治療。病變組織切除法由於創傷大、瘢痕明顯、傷口癒合差等缺點，現多與其他方法聯合用於晚期嚴重病例的治療。重建淋巴引流通道的手術，如淋巴靜脈系統吻合術、淋巴管移植術等主要目的是重新開放患者阻塞部位以下淋巴管，恢復迴流功能[17]。
　　總之，LLL是盆腔淋巴結切除術後常見的併發症，至今沒有令人滿意的治療方法，儘早發現相關的症狀和體徵，儘早明確診斷，儘早採取預防和治療措施，以便改善患者的生活質量。